Во все века и времена человечество лечило болезни лекарствами. В 21 веке врачи стали задаваться вопросом: может ли единичный случай эффективного препарата быть передан большим группам людей? Что вообще включает в себя термин «эффективное лекарство»? Как врачи могут правильно оценить эффективность той или иной терапии? Можно ли использовать научно-математический подход для оценки эффективности лечения? Так родилась концепция «доказательной медицины».
Термин «медицина, основанная на доказательствах» (ДМ) впервые был использован врачом и аналитиком Дэвидом Эдди в статье 1990 года в Журнале Американской медицинской ассоциации, в которой утверждалось, что медицинская практика должна основываться на научных данных, а не на устоявшихся стереотипах. Однако этот термин был придуман эпидемиологами из Университета Макмастера во главе с Гордоном Гайяттом, которые разрабатывали новую программу обучения медицинской практике.
Официальное определение доказательной медицины дано доктором Дэвидом Лоуренсом Сакеттом. Согласно ему, ДМ — это сознательное, точное и разумное использование наилучших современных доказательств для принятия решений об уходе за отдельными пациентами. Что означает «наилучшее текущее доказательство»? Именно результаты клинических испытаний подтверждают эффективность и безопасность каждой терапии. Они могут изменить или даже отменить существующие методы лечения, которыми лечились поколениями. Например, высокие дозы витамина С долгое время считались эффективными при лечении острых респираторных инфекций. Однако качественные исследования не подтвердили этот тезис.
По Сакетту, хороший врач — это, прежде всего, тот, кто сочетает науку со своими знаниями и опытом. Результаты клинических испытаний могут быть использованы непрофессионалами в ущерб конкретному пациенту, поскольку лечение может не подходить для конкретного пациента.
Клинические испытания помогают формировать новые подходы к лечению. Например, клинические испытания противовирусных препаратов показали, что они снижают риск осложнений гриппа, таких как пневмония. На основании этого Всемирная организация здравоохранения сформулировала рекомендации по лечению гриппа, включающие противовирусные препараты.
В настоящее время существует большое количество препаратов, которые используются для борьбы с различными заболеваниями. Производители утверждают, что все они работают достаточно хорошо, но на самом деле имеют разный уровень доказанной эффективности.
Для того чтобы результаты научных исследований считались максимально достоверными, следует соблюдать определенные правила, снижающие риск получения ложных результатов. Для этого, во-первых, нужна большая выборка — большое количество протестированных пациентов — чтобы уменьшить систематическую ошибку. Во-вторых, исследователи должны статистически обработать полученные данные с учетом размера выборки и типа исследуемых параметров. При этом погрешность не должна превышать 5-10%. В-третьих, обязательно наличие контрольной группы — группы больных, получающих вместо фармакологического препарата плацебо или лечащихся по стандартным методикам. Исследования, в которых выполняется это условие, называются плацебо-контролируемыми исследованиями.
Плацебо — это вещество, которое разработано как тестовое лекарство, но не имеет терапевтического эффекта и совершенно безвредно. Препарат будет считаться эффективным, если его польза статистически отличается от плацебо. Кроме того, ни врач, ни пациент не должны знать, принимает ли пациент плацебо или исследуемый препарат. Это двойной слепой метод, исключающий субъективное отношение врачей к терапии и их бессознательное влияние на самочувствие пациента. При тройном слепом подходе любой, кто отслеживает результаты исследования, не знает точно, как подобраны группы.
Еще одно условие — рандомизация. Другими словами, участники исследования должны быть случайным образом распределены по группам независимо от каких-либо признаков. Это исключает влияние пола или возраста на результаты теста. Если это условие не соблюдается, может оказаться, например, много пожилых людей в одной группе, которые могут быть чувствительны к изучаемому препарату. Конечно, нельзя говорить об валидности таких клинических испытаний, так как их результаты нельзя достоверно использовать для оценки действия препарата у людей среднего возраста.
Двойные слепые (и даже тройные слепые) рандомизированные плацебо-контролируемые исследования — это так называемые «золотой стандарт» клинических испытаний и являются источником самой достоверной информации.
Первое исследование с использованием принципов рандомизации, контроля и статистического анализа было опубликовано в 1948 г. Работа касалась лечения туберкулеза легких антибиотиком стрептомицином. Препарат продолжает показывать хорошие терапевтические результаты, а его применение предусмотрено международными стандартами лечения.
Из-за их сложности и дороговизны производителям лекарств не всегда удается провести рандомизированные контролируемые испытания, поэтому публикуются результаты исследований, отвечающие лишь некоторым методическим указаниям. Согласно принципам доказательной медицины, врачи должны руководствоваться единой международной классификацией клинических исследований по степени их значимости при принятии решения о методе лечения пациента.
Исследования уровня А состоят только из рандомизированных контролируемых испытаний, а также из систематических обзоров с использованием метаанализа, в котором авторы обобщают и статистически переоценивают многие исследования по одной и той же теме. Первый метаанализ был проведен одним из основоположников биометрии Карлом Пирсоном в 1904 году. Ученый попытался решить проблему некачественных результатов исследований при небольшой выборке, объединив данные сразу из нескольких научных работ.
Уровень B включает рандомизированные исследования эффективности лекарств на относительно небольшой группе пациентов, соответствующие требованиям научной работы. Эти результаты часто составляют основу крупных метаанализов и систематических обзоров.
Уровень C — исследование эффективности лекарственного средства, которое проводилось на небольшой группе пациентов без предварительной рандомизации (неслучайное).
Уровень D относится к мнению группы экспертов по конкретной медицинской проблеме и ее решению с помощью конкретных препаратов в определенной дозе. Часто он отражает мнение группы ведущих специалистов в той или иной области медицины, но по силе доказательств уступает исследованиям со статистически достоверными результатами.
Существуют и другие классификации, но все они следуют более или менее одному и тому же образцу. Например, Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) опубликовала следующую рекомендуемую классификацию доказательств в 1988 году.
I уровень — результаты рандомизированных контролируемых исследований; Уровень II-1 — хорошо спланированные нерандомизированные контролируемые испытания; Уровень II-2 — тесты на определенной группе людей, часть которых лечится данным препаратом; Уровень II-3 — поперечное исследование, направленное на сбор данных о людях на разных этапах жизни или в разных обстоятельствах; Уровень III — экспертные заключения, основанные на клиническом опыте и отчетах экспертных групп.
Полезность доказательной медицины можно понять на следующем примере: например, до 2002 года врачи западных стран традиционно назначали заместительную гормональную терапию женщинам в постменопаузе для снижения риска сердечного приступа. Они основывались на обсервационных исследованиях (ненадежных с точки зрения доказательной медицины), в которых специалисты просто наблюдают за тем, что происходит с людьми, принимающими или не принимающими тот или иной препарат. Однако рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, проведенные в 2002 и 2004 годах, выявили, что женщины, принимавшие гормоны эстроген и прогестин, имели даже больший риск сердечного приступа, чем те, кто сидел на плацебо. После публикации использование заместительной гормональной терапии сократилось.
Благодаря этому и врач, и каждый пациент, читая национальные стандарты или клинические протоколы, рекомендации по лечению того или иного заболевания, могут сразу понять, на основании какого теста рекомендовано применение того или иного препарата, а также определить доказанная эффективность препаратов.Конечно, вы должны стремиться назначать лекарство, которое было протестировано в соответствии с этими рекомендациями.Скорость выздоровления может зависеть от выбора соответствующего препарата.
