Хиатальная грыжа (ГДП) и часто ассоциированный с ней рефлюкс-эзофагит, вероятно, являются наиболее распространенными заболеваниями пищеварительной системы нашего времени. Независимо от того, выявляется ли ГПОД в ходе целенаправленного исследования или в результате случайной диагностики, она встречается не менее чем у каждого десятого молодого и зрелого пациента и практически у каждого второго пациента пожилого возраста. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (чаще используется термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ») в общей популяции России составляет в настоящее время по официальным данным 13%, а в крупных федеральных центрах, таких как город Москва, достигает 23-25% взрослого населения.
Учитывая растущее число посещений врача, огромное количество лекарств, принимаемых при ГЭРБ и глотании, а также тяжесть заболевания, трудно понять механизмы, с помощью которых ГЭРБ работает и глотание.
Что обозначается терминами «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» и «гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь»?
Чтобы правильно понять механизмы развития и лечения ГЭРБ и ГЭРБ, необходимо короткое путешествие в нормальную анатомию и физиологию. Диафрагма, преимущественно мышечная перегородка, отделяющая грудную клетку от брюшной полости, имеет несколько крупных отверстий, одно из которых несет пищевод, плотно удерживаемый диафрагмальными ножками и соединительнотканными жгутами. Уже в брюшной полости, непосредственно за пищеводным отверстием, пищевод соединяется с желудком, образуя кардию. Кардиа функционально представляет собой односторонний клапан (похожий на чернильницу), он обеспечивает движение пищи и жидкости сверху вниз и предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Анатомической основой клапанной функции кардии является острый угол Гиса, образованный левой стенкой пищевода и дном, формирующим створку клапана в просвете желудка.
При нарушении структуры и функции клапана сердца желудочный сок, содержащий соляную кислоту, пепсин, расщепляющий белки и поэтому являющийся очень агрессивным веществом, попадает на слизистую оболочку пищевода и вызывает химические ожоги. Следствием химических ожогов слизистой оболочки пищевода является воспаление — эзофагит, образование эрозий и язв (в том числе осложненных кровотечением), трансформация эпителия, выстилающего пищевод, с развитием неопластического процесса (опухоли).
Под влиянием хронического переедания, употребления газированных напитков, избыточной массы тела, чрезмерных физических нагрузок вследствие повышения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, а также возрастного снижения эластичности соединительной ткани происходит постепенное растяжение пищеводное вскрытие диафрагмы и тканей, фиксирующих в ней пищевод, и расширение самой кардиохирургии. Через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме брюшная часть пищевода и часть желудка переходят в грудную полость. Происходит уплощение угла Гиса и утрата клапанной функции кардии. Иногда другие органы, расположенные в брюшной полости, также могут перемещаться в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. При этом образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — HAPOD. Что касается различного расположения грыж при ГПОД, то такое грозное осложнение, как ущемление, может развиться в грыжевой мешок органов – желудка, толстой кишки, тонкой кишки.
Развитие РТПХ обычно сопровождается дисфункцией клапанов сердца и, как указывалось выше, развитием гастроэзофагеального рефлюкса. Длительное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обычно называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ГЭРБ. Следует признать, что у некоторых пациентов с ГЭРБ может не быть пищеводной грыжи, а ГЭРБ и ГЭРБ часто сочетаются, но не являются синонимами. Закономерным последствием длительно текущей ГЭРБ является рубцевание (сужение) пищевода с нарушением проходимости и развитием т.н. Baretta esophagus — трансформация эпителия пищевода с последующей неопластической дегенерацией.
Записаться на прием Первая консультация бесплатно!
Какими симптомами сопровождаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит?
Следует отметить, что при малых размерах сама ГПОД протекает бессимптомно. Изжога обычно является первой жалобой пациентов с GPOD и основной жалобой пациентов с ГЭРБ. Первоначально изжога возникает только после еды и усиливается в положении лежа и при физической нагрузке. Со временем периоды изжоги усиливаются и становятся почти постоянными, усиливаясь до такой степени, что становятся невыносимыми. Прием препаратов для снижения желудочной секреции (омепразол) или антацидов (альмагель и др.), первоначально снимающих дискомфорт, со временем становится неэффективным.
Клинические симптомы ЖКБ — боли — свидетельствуют о значительном расширении диафрагмального отверстия, смещении значительной части желудка (возможно, других органов брюшной полости) в грудную полость и развитии эпизодов импинджмента. Боль обычно возникает после еды, питья газированных напитков и физических упражнений. Боль может быть разного характера и может охватывать грудину, область сердца, лопатку, шею, нижнюю челюсть, а иногда может быть стенокардией. Если размер GPOD большой, может возникнуть сдавление органов грудной клетки. Так, в разное время в нашей клинике лечилось несколько пациентов с ГЭРБ, у которых развилась сильная одышка после еды из-за давления на легкие переполненного желудка.
Диагностика
Основными методами диагностики являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и рентгеноскопия пищевода с оральным контрастированием. Последний метод позволяет верифицировать наличие РТПХ, ее размеры и органы в грыжевом мешке. ЭГДС обязательна при подозрении на ГЭРБ и в случаях ГЭРБ. Строго говоря, эпогастроскопия не используется для оценки особенностей РТПХ; его основная цель – диагностика состояния слизистой оболочки пищевода. ЭГДС не только подтверждает наличие рефлюкса, но и оценивает степень повреждения слизистой пищевода и контролирует ее заживление в процессе лечения. При подозрении на пищевод Барретта проводят так называемую хромоскопия с окрашиванием слизистой оболочки и биопсия слизистой оболочки, чтобы увидеть, выросла ли опухоль.
Лечение
Лечение не требуется при небольшой бессимптомной ГАБП без ГЭРБ. Мы рекомендуем только пересмотреть свой рацион, например, переедать и избегать газированных жидкостей. Наличие симптомов ГЭРБ (боль, изжога) обычно свидетельствует о ее размерах и ставит вопрос (как и в случае с другими местными грыжами) о необходимости операции.
У больных ГЭРБ лечение начинают с консервативных мероприятий: нормализации массы тела, диеты, нутритивной терапии, отказа от курения. Медикаментозная терапия назначается гастроэнтерологом, длится в среднем от 5 до 8 недель и включает такие препараты, как антациды, ингибиторы протонной помпы и прокинетики.
В случаях, когда консервативное лечение ГЭРБ не приносит стойкого эффекта, имеются показания к оперативному вмешательству при осложнениях рефлюкс-эзофагита и его сочетании с ГАФД. Хирургическое лечение ГЭРБ противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, которые могут вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к оперативному лечению исходим из постулата, что риск оперативного вмешательства не должен превышать риск основного заболевания.
Лапароскопическая фундопликация Метод первой линии при неконсервативной ГЭРБ и диафрагмальной грыже
