Камни в желчных путях обнаруживают у 9-16% больных кальцифильным холециститом. Это создает некоторые клинические проблемы, требующие дополнительных исследований, и увеличивает стоимость лечения, что немаловажно! До недавнего времени стандартом лечения была открытая холецистэктомия и интраоперационная ревизия желчных протоков на предмет конкрементов. По мере все большего развития эндоскопических методик и повышения технического мастерства хирургов практически полностью отказываются от традиционного удаления камней из желчных протоков и протоков и применяют более щадящую процедуру — эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Она стала современным хирургическим стандартом и может предшествовать холецистэктомии или выполняться вторым этапом, то есть двухэтапной операцией. Хотя травма незначительна, существует риск всевозможных осложнений (15%) и летального исхода (1%).
Постепенность процедуры и риск осложнений (сужение сосочка и высокая частота рецидивов желчнокаменной болезни и холангита) снижают качество лечения и значительно увеличивают стоимость лечения. В то же время современное развитие малоинвазивных методик позволяет достаточно эффективно и безопасно выполнять оперативные вмешательства на желчных и печеночных путях, в том числе при желчнокаменной болезни и холангите. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая одновременно с холедохолитомией, делает операцию одномоментной, что значительно снижает стоимость лечения. Асаад Ф. Салама из отделения хирургии Исследовательского института Теодора Билхарца, Каир, Египет, представил ретроспективный анализ результатов одноэтапного лечения кальцифильного холецистита, осложненного холедохолитиазом. Его результаты были опубликованы в 2017 году в BMC Surgery.
Авторы сообщают, что в анализ были включены 3012 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу кальцифильного холецистита в 2011-2016 гг. Соотношение мужчин и женщин составило 43/86, а средний возраст больных 37 ± 8 лет (диапазон 27–57 лет). Характеристики пациентов приведены в таблице.
| Индикатор | Характеристики пациентов (n = 129) |
|---|---|
| Возраст, лет | 37 ± 8 (27-57) |
| Мужской/женский пол | 93/36 |
| Масса тела, кг | 69 ± 13 (59-126) |
| Высота (см | 157 ± 15 (149-178) |
| ИМТ, кг/м² | 29 ± 6 (23-46) |
| Анестезиологический риск операции | |
| АСА I | 76 (59%) |
| АСА II | 47 (36,4%) |
| АСА III | 6 (4,6%) |
| Желчная колика | 59 (45,7%) |
| Желтуха | 9 (7%) |
| Воспаление поджелудочной железы | 13 (10%) |
| Средний билирубин, мг | 1,003 ± 0,003 (0,3-3,2) |
| АЛАТ, У | 209 ± 32 (31-702) |
| АСТ, У | 175 ± 19 (71-396) |
| Средний размер камня, мм | 7,3 ± 1,7 (4-19) |
У 295 (9,8%) из них интраоперационная холангиография выполнена в связи с подозрением на холедохолитиаз. Камни твердой мозговой оболочки были обнаружены у 129 (4,3%) из них. Камни общего желчного протока удалены эндоскопически у 103 (79,8%) больных чреспищеводным доступом. Холедохотомия выполнена 26 (20,2%) больным. Холедохотомии пришлось избежать из-за больших размеров камня и его прилегания к стенке протока (13 случаев), еще в 11 случаях из-за трудностей с введением холедохоскопа в культю мочевого пузыря, в 2 случаях процедура была первичной. Первичное восстановление целостности стенки желчных протоков выполнено у 7 больных. У остальных пациентов стенку желчевыводящих путей восстановили после стентирования и герметизации стенки (10 больных), а у 9 больных выполнили Т-дренирование с ушиванием стенки желчного протока. Авторы подчеркивают, что ни в одном из этих случаев конверсии на открытую операцию не потребовалось. Ретроградная холангиопанкреатография потребовалась шести пациентам после эндоскопической холедохотомии для удаления остатков конкрементов (4 пациента) и двум пациентам в связи со стенозом соска. Продолжительность операции составила 126 ± 14 минут независимо от варианта доступа.
В заключение авторы подчеркивают, что одномоментное лапароскопическое удаление желчного пузыря, содержащего конкременты и осложненного холедохолитиазом, возможно, эффективно и безопасно. Его экономичность делает его конкурентоспособным и привлекательным. Это может быть в целом спросом, если клиника правильно оборудована, а хирургические переживания имеют хирургический опыт.
