19 октября 2015 г. Ошибки в диагностике рака, по данным независимых экспертов, встречаются почти в 40 процентах случаев. случаи. Официальной статистики по этому вопросу нет. Самые вопиющие ошибки – это когда рак «находят» там, где его нет, или, наоборот, когда рак упускают из виду. Наиболее частые ошибки допускают при типировании опухолей — морфологическом определении типа рака. Результат – неудачно выбранная тактика лечения и плачевный результат.
Цена ошибки
Очень показателен в этом плане форум пациентов на сайте Движения против рака. Вот несколько постов оттуда «У меня была ошибка в типе рака, а повторный анализ ИГХ (иммуногистохимия) у моей подруги вообще не подтвердил диагноз Я снова сдал экзамен в Израиле». «В одном месте был один результат ИГХ, во втором месте другой результат. Как узнать, какой из них правильный? Где гарантия, что во втором месте нет ошибки? координаторы ГИБДД о ситуации с диагностикой: «Были диагностированы без центра, а сейчас симптомы ухудшились, а в другом городе оплатили диагностику и нашли центр. После возвращения домой поменяли лечение», «ИГК не делали и биопсию не брали, лечение взяли случайно».
При этом, чем дальше больной от центральных клиник, тем меньше у него шансов на правильный диагноз. И эта ситуация не меняется десятилетиями. Ветеран из отдаленного региона рассказал «Медновостям», что, когда в середине 1970-х годов у нее диагностировали рак груди, ее друзья сели на первый рейс в Москву. В итоге диагноз не подтвердился.
По словам главного онколога России, академика Михаила Давыдова, сегодня только 40 процентов. онкологические больные имеют морфологически подтвержденный диагноз. По данным Минздрава на 2014 год, это число в два раза выше. Но даже официальная статистика допускает, что в 20% случаев, когда диагноз не был подтвержден морфологически, у больного могло быть что угодно — доброкачественная опухоль, паразит и т. д.
По данным медицинской технологической компании Unim, занимающейся верификацией (повторной проверкой гистологических диагнозов), около 40% диагнозов содержат ошибки — как в определении нозологии, так и в определении злокачественности в целом. При некоторых видах нозологии этот процент выше. Например, около 50% лимфом диагностируется неправильно, а в случае рака центральной нервной системы этот показатель достигает около 80%. Наиболее проблемными регионами России являются юг страны и Дальний Восток.
«Мы также провели небольшое исследование по диагностике рака молочной железы, — сказал Алексей Ремез, основатель UNIM. — Воеводская онкологическая клиника проводит в среднем пять операций на груди в день. В то же время, по некоторым оценкам, статистически одна операция в неделю проводится на основании ошибочного диагноза. Так что около 4% женщин удаляют грудь по ошибке».
Диагностика «ленточного конвейера
Дмитрий Рогожин, кандидат медицинских наук, заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУРДКБ, рассказал «Медновостям», что приводит к ошибочным диагнозам и почему так важно получить «второе мнение».
— Процесс гистологической диагностики должен работать как отлаженный конвейер. Каждый шаг должен быть очень хорошо продуман и выполнен по определенным стандартам, чтобы получить качественный образец, который можно использовать для диагностики. При нарушении любого из этих шагов качественного результата не будет. Когда мы или другие центральные клиники получаем материал для анализа, у нас часто возникают вопросы относительно адекватности самого материала.
— Можно подробнее об этапах?
— В первую очередь нужен нормальный объем материала. Перед выполнением биопсии (получением гистологического материала в операционной) хирург должен четко представлять себе, как он будет это делать. Если он задел не саму опухоль, а область реактивных изменений, то конечно результата не будет и операцию придется повторить. Хирург должен обсудить и спланировать эту работу с морфологом и рентгенологом (если это опухоль кости). Иногда сама биопсия проводится под наблюдением рентгенолога и в присутствии патологоанатома.
Полученный гистологический материал необходимо определенным образом зафиксировать в формалине и как можно скорее доставить в патологоанатомическое отделение или гистологическую лабораторию, где он описывается патологоанатомом. Следующий этап – гистологическая обработка (специальная химическая обработка ткани). Затем материал заливают в специальную среду, называемую парафином, после чего лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Пластыри соответствующим образом окрашиваются и отправляются специалистам (патологам) для оценки.
Здесь возможны два варианта. Или у нас достаточно данных, чтобы поставить окончательный диагноз, который является основанием для назначения соответствующего лечения. В качестве альтернативы мы не можем сформулировать диагноз и должны провести дифференциальную диагностику между другими опухолями аналогичной формы. В таких случаях дополнительным тестом является иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от конкретного набора антигенов на клетках самой опухоли, на который указывает данное исследование, мы еще раз все оцениваем и формулируем окончательный вывод, который также является руководством к действию. Это достаточно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется не везде.
— Является ли это основной причиной неправильного диагноза? А может есть и другие проблемы?
— Есть и другие. Каждый регион, конечно, индивидуален, но есть некоторые общие основные проблемы. Во-первых, не хватает финансирования. Как следствие отсутствует нормальная экипировка — определенные устройства и расходники.
Вторая причина – неопытность специалистов и проблема с их координацией. Я уже говорил о сотрудничестве хирурга, патологоанатома и рентгенолога, которые могут сузить диагноз на этапе планирования биопсии и изначально решить, с какой патологией мы имеем дело. В регионах такого междисциплинарного сотрудничества зачастую нет.
Еще одна серьезная проблема, с которой сталкиваются как крупные центральные учреждения, так и региональные поликлиники, — редкость диагнозов. Вы можете работать всю свою жизнь и не заболеть раком. Дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. Каждый патологоанатом сертифицирован. И ему приходится просматривать весь материал, каждую биопсию. И это не совсем так. Недаром в медицине есть разные специальности и подразделения внутри самих специальностей, когда кто-то занимается узким кругом проблем.
Точно так же патологоанатом должен специализироваться на чем-то конкретном. Если он обнаружит опухоль, с которой никогда раньше не имел дела, он может сделать неверные выводы. Правильно диагностированное новообразование означает конкретную программу лечения данного конкретного новообразования, а значит, и прогноз. Если патологоанатом совершит ошибку и применит неправильный протокол лечения, цена этой ошибки может быть очень высокой.
— Так что делать?
— Важно получить второе мнение о том, для чего нужны референс-центры в крупнейших больницах в зависимости от их специализации. Если патологоанатом в области впервые видит опухоль, он должен действовать как стрелок: если, например, это опухоль кости — предложить отправить в РДКБ, если это опухоль лимфатического узла — в Научно-исследовательский центр в Рогачево, где есть специалисты, занимающиеся только лимфомами и лейкозами. Они видят десятки таких опухолей в день и имеют большой опыт.
Система, требующая независимого второго мнения, существует во всем цивилизованном мире. А если диагнозы совпадают, вероятность ошибки сводится к минимуму и больше уверенности в том, что лечение будет назначено правильно. Эта практика используется и в центральных больницах России. В РДКБ есть онкологическое отделение, куда поступают дети с редкими заболеваниями, раком костей и мягких тканей. Мы ставим диагноз и, как правило, материал направляется в другое центральное лечебное учреждение для повторного заключения. Это может быть Онкологический центр имени Блохина, Рогачевский научно-исследовательский центр или какое-то другое учреждение. Иногда диагнозы не совпадают и тогда целесообразно получить третье мнение, например, у зарубежных коллег.
Теперь можно консультироваться с зарубежными специалистами без отправки им материала: российская компания ЮНИМ разработала программу для дистанционной диагностики «Цифровая патология». Мы загружаем в систему оцифрованные гистологические препараты с помощью специального сканирующего микроскопа, и иностранный специалист может просматривать их на экране компьютера, как если бы он рассматривал их под микроскопом. Он может увеличивать и уменьшать их, просматривать в любом поле зрения, отмечать, что-то измерять.
Кроме того, правильно отсортированные препараты создают электронный архив, к которому можно вернуться в любой момент при необходимости. Такая необходимость возникает, например, при рецидиве болезни через несколько лет после лечения. Приходится возвращаться к старому материалу, сравнивать его и устанавливать причинно-следственную связь. Теоретически парафиновые блоки, из которых могут быть восстановлены гистологические препараты, могут храниться практически вечно (при определенных условиях). Но их качество с годами продолжает снижаться, и если для уточнения диагноза нужны дополнительные исследования — иммунохимические или цитогенетические, с этим материалом работать гораздо сложнее. В случае с электронным архивом таких проблем нет.
— Используются ли такие технологии в стране?
— Да, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключены договоры с медицинскими учреждениями в регионах. А там, где позволяют качество и оборудование, гистологические образцы сканируются и отправляются нам для справки. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.
В нашей клинике лечатся дети со всех регионов России. У нас есть телемедицинский центр, который позволяет проводить дистанционные консультации. Наши и региональные специалисты могут собраться вместе и вместе наладить определенные моменты в лечении ребенка. А теперь мы можем посоветовать и по гистологическим препаратам. Отлично!
Но и здесь главная проблема – это отсутствие финансирования в регионах. Часто проблему не понимают — это сразу исключает использование новых технологий. Конечно, не все регионы одинаковы. Например, в Ростове и Ростовской области, куда притягивает весь юг страны, работа ведется очень хорошо. Они понимают и соблюдают все этапы получения гистологических препаратов и обеспечивают нас качественными материалами. Но есть регионы, которые нас совершенно не касаются. А пациенты, желающие получить второе мнение, должны получить его в частном порядке, по старинке — отвезти материал в Москву или доставить курьером.
У вас есть сомнения?
— Круглосуточные визиты на дом помогут вам поставить правильный диагноз.
