Рекуррентная узловая тахикардия (АВУРТ)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) представляет собой наджелудочковую тахиаритмию с доступом к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактным АВ-узлом. Частота сердечных сокращений при тахикардии обычно составляет от 140 до 250 ударов в минуту.
Эпидемиология
АВУРТ является наиболее распространенной формой суправентрикулярной тахиаритмии (СВТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
Частота возникновения
Около 70% пациентов с АВУРТ составляют женщины. У женщин первые симптомы АВУРТ появляются в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца встречаются лишь примерно в 15% случаев.
Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, чем у мужчин, неясны. Кабрера Х.А. и др. (1998) наблюдали анатомические особенности сердца (широкий коронарный синус, который при венографическом исследовании принимает форму воронки) у больных с АВУРТ.
Классификация и механизмы
Проводимость АВ-узла функционально делится на быстрые и медленные проводящие пути с разными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства обеих групп волокон в этой области лежат в основе развития реэнтеров и возникновения тахикардии. Во время незапланированного сокращения предсердий (например, при предсердной экстрасистолии) быстрый путь будет блокирован, и импульс будет медленно проходить через пучок Гиса в желудочки, в то время как быстрый путь возвращается к предсердиям, а затем возвращается к «свободному» пути. Это создает петлю повторного входа, лежащую в основе AVURT.
Различают три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует антероградный медленный путь проведения и ретроградный быстрый путь проведения (тип медленно-быстро или медленно-быстро). Редкими формами являются быстро-медленная и медленно-медленная (медленный тип) АВУРТ.
Первоначально считалось, что кольцо повторного входа ограничено компактной частью АВ-узла, но позже появились доказательства того, что периатриальная ткань была неотъемлемой частью петли повторного входа. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без вовлечения вестибулярной ткани. Для АВУРТ необходимы два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрая дорога находится вблизи вершины треугольника Коха. Свободный путь проходит кзади и ниже компактной части ЦВК и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана в коронарном синусе или непосредственно над ним.
Схема reentry позвонка при типичной рекуррентной тахикардии АВ-узла
Во время типичной АВУРТ автострада действует как антигравитационная часть петли, в то время как быстрый путь действует как ретроградное колено (т. е. медленно-быстрый повторный вход АВ-узла). Медленный путь проходит через пучок Гиса в желудочки, а быстрый путь инверсирует предсердия, создавая зубец P длительностью 40 мс, наложенный на комплекс QRS или вскоре после него (<70 мс), что часто приводит к псевдо-r' в отведении. В
1
.
В редких случаях (5-10%) петля тахикардии реверсируется, т.е. проведение противоположно направлению движения в быстром канале и ретроградно в медленном канале (быстро-медленный ре-энтри атриовентрикулярного узла, т.е. атипичная АВУРТ) , что приводит к удлинению интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется выше комплекса QRS. В редких случаях, когда обе части круга тахикардии представляют собой медленные повторные входы PJU, кривая P’ будет записана после QRS (т. е. интервал RP больше или равен 70 мс).
Клиническая картина болезни АВУРТ
Ауритмия проявляется в виде быстро нарастающего сердцебиения, которое начинается и заканчивается внезапно. Продолжительность пароксизмов АВУРТ колеблется от нескольких секунд до нескольких часов, а частота возникновения — от ежедневных приступов аритмии до одного-двух раз в год. Частота сердечных сокращений при тахикардии обычно находится в пределах 140-250 ударов в минуту. Приступ АВУРТУ сопровождается сердцебиением, головокружением и пульсацией в шее.
Диагноз
Электрокардиограмма больного Н. во время типичного приступа АВУРТ. ЧСС 170 в мин.
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. Обычно при нормальном синусовом ритме изменений на ЭКГ нет. Во время типичного приступа АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. 40-миллиметровый ретроградный зубец P, перекрывающийся или сразу после комплекса QRS (менее 70 мс), часто дающий начало сегменту псевдо-r’V
1
.
Электрофизиологическое исследование в современной кардиологии является абсолютным показанием у больных с АВУРТ.
Лечение приступа тахиаритмии с помощью АВУРТ
Этот эпизод успешно лечится рефлекторными приемами (проба Вальсальвы, массаж сонных артерий). Фармакологическими средствами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Препараты можно вводить как перорально, так и парентерально.
АВУРТ лечение
Области действия свободных (α) путей АВ-узла и эффективность лечения аритмий в различных циркадных регионах.
Радиочастотная катетерная (РЧА) АВУРТ-абляция в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения этой аритмии и позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность ВУРТ РЧА находится в пределах 98-99%. Осложнения в виде развития обширной АВ-блокады при модификации свободного участка методом РЧА встречаются в 1%. Он заключается в разрушении волокон «свободной» части в нижней части треугольника Коха. АВРТ РЧА является абсолютным показанием у больных, страдающих данной аритмией. Противопоказанием к этой операции является собственное предпочтение пациентом постоянного антиаритмического лечения.
Ряд антиаритмических препаратов может быть использован для лечения больных с частыми и стойкими приступами АВРТ, которые предпочитают непрерывную пероральную терапию и отказываются от катетерной аблации. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и дигоксин. Антиаритмические препараты класса Ic флекаинид и пропафенон предпочтительны для лечения пациентов без структурной патологии миокарда, резистентных к препаратам, замедляющим АВ проводимость. Препараты класса III, такие как соталол и амиодарон, в большинстве случаев не используются. Препараты класса Ia: хинидин, прокаинамид и дизопирамид имеют ограниченное применение, поскольку требуют длительного применения, обладают умеренной эффективностью и являются проаритмогенными.
Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. Москва: Изд-во Национального центра сердечно-сосудистой хирургии. А.Н. Они живут здесь;2011
