Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации больных в специализированные торакальные и общехирургические отделения. В нашем исследовании представлено лечение 100 больных в 2010-2014 гг. в отделении торакальной хирургии Ульяновской областной клинической больницы. Дренирование плевральной полости выполнено у 53 (53%) больных, дренирование с последующей видеоторакоскопией (ушиванием пузырей) у 36 (36%), видеоассистированной миниторакотомией (ушиванием пузырей клипированием или краевой резекцией легкого эндопротезом). аппарат Гиа) — 11 (11%) больных. После дренирования плевральной полости только у больных в среднем через 4,3 ± 2,7 сут легкое отпадало, в случае неэффективности данного метода лечения выполняли миниторакотомию или торакоскопическое вмешательство. Расправление легкого и удаление дренажа произошло на 7,4 ± 4,1 сут у больных после торакоскопической операции и на 7,1 ± 6,2 сут после миниторакотомии. Было показано, что миниторакотомия и видеоторакоскопия предотвращают рецидив спонтанного пневмоторакса.
1. Додонкин С.В. Оптимизация доступа к мини-тракотомии в видеоассистированной хирургии для лечения неспецифического идиопатического пневмоторакса: резюме автора в медицинских науках. — М., 2008. — С. 24.
2. Жестков К.Г., Барский Б.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. — М., 2005. — С. 23.
4. Тришин Е.В. Торакоскопия в диагностике и лечении идиопатического пневмоторакса: Автореф. — Ярослав. 2007. — С.128.
5. Ясногородский О.О. Видеоассистированные внутригрудные вмешательства: Д.ф.-м.н. Тезис. — М., 2000. — С. 182.
6. Альминд М., Ланге П., Вискум К. Спонтанный пневмоторакс: сравнение простого дренирования, талькового плевродеза и тетрациклинового плевродеза // Thorax. — 1989. — Т. 44. — № 8. — С. 627 — 630.
7. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическая торакоскопия / Нью-Йорк, Берлин, Гейдельберг: Springer-Verlag. — 1991. — С. 107.
8. Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010 г. // Торакс. — 2010. — т. 65, авг. — прил. 2.- С 18-31.
9. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе // Турецкий журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Surg. — 2011. — Т. 20, № 3. — С. 558-562.
10. Ikeda M. Двусторонняя одномоментная торакотомия при одностороннем спонтанном пневмотораксе с особыми ссылками на показания к операции, учитываемые на основании индекса контралатеральной заболеваемости // Nippon Kyobi Geka. Гахай Засши. — 1985. — Т.14. — № 3. — С. 277-282.
Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех госпитализированных по поводу острых заболеваний органов грудной клетки [1, 2, 3]. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами при данной патологии во многих клиниках Российской Федерации являются дренирование плевральной полости и торакотомия (открытая радикальная операция) [4, 5, 6]. В то же время количество рецидивов заболевания после дренирования плевральной полости и травматичность открытых радикальных операций указывают на актуальность этой проблемы [4, 7].
В настоящее время открытая торакотомия может быть рекомендована в исключительных случаях (по строгим показаниям) или после диагностической торакоскопии, когда малоинвазивное хирургическое вмешательство невозможно, или как самостоятельная процедура, при нарушениях жизненно важных функций, когда нет необходимого оборудования и больной не может быть транспортирован в стационар специализированного отделения торакальной хирургии [7, 8, 9].
Многие исследователи, занимающиеся лечением идиопатического неспецифического пневмоторакса, отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после малоинвазивных операций [2, 3, 10].
Учитывая изложенное, лечение спонтанного пневмоторакса остается актуальным вопросом.
Целью нашего исследования была оценка результатов лечения спонтанного пневмоторакса.
Материал и методы исследования
В хирургическом стационаре периферической клинической больницы г. Ульяновска в 2010-2014 гг. в отделении торакальной хирургии находилось на лечении 100 больных, в том числе 87 мужчин (87%) и 13 женщин (13%). Возраст больных колебался от 15 до 68 лет, средний возраст составил 33,9 ± 15,4 года. Средний возраст мужчин составил 34,7 ± 13,1 года, женщин — 31,7 ± 14,4 года. Все больные поступили с впервые выявленным спонтанным пневмотораксом.
Симптоматика характеризовалась одышкой у больных, дискомфортом в положении стоя, продолжительностью в среднем 1,1 ± 0,5 дня. При общем осмотре выявлено наличие грудной клетки на стороне поражения, затрудненное дыхание.
Диагностический минимум включал рентгенографию органов грудной клетки, ОАК, ОМВ, группу крови, резус-фактор, RW, ВИЧ крови, маркеры гепатита.
Общий анализ крови и мочи был бессимптомным, у 15 (15%) больных отмечен сдвиг числа лейкоцитов влево.
Рентген грудной клетки выполняли в двух проекциях: прямой и боковой на аппарате AXIOM ARISTOS VX. Следует сказать, что в сомнительных случаях следует выполнить дополнительную экспираторную рентгенограмму органов грудной клетки в прямой проекции [3]. Основными рентгенологическими симптомами были: визуализация отслоившегося края спавшегося легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, усиление структуры ребер и хрящей по отношению к воздуху в плевральной полости. Ограниченного пневмоторакса у обследованных больных не наблюдалось, как правило, с верхушечной, парамедиастической или супрадиафрагмальной локализацией. Коллапс легкого в правой плевральной полости визуализировался у 92% больных. Объем воздуха в плевральной полости составил более 30%, что является показанием к дренированию плевральной полости в соответствии с национальными рекомендациями.
Поскольку целесообразность выполнения интервенционной торакоскопии при спонтанном пневмотораксе без предварительного дренирования, расширения легкого и исследования состояния легочной ткани была дискуссионной, всем больным на первом этапе дренировали во II межреберье по средней линии ключицы, трубку располагали на расстоянии 2-3 см от последнего отверстия, аспирацию проводили без использования плевроаспиратора.
Если при дренаже не удалось расправить легкое, а поток воздуха по дренажам в течение 72-120 часов или рентгенологически было выявлено более одного сосуда, больным выполнялась экстренная радикальная операция методом видеоторакоскопии или миниторакотомии. Предоперационная подготовка не проводилась.
При видеоторакоскопии основной торакопорт вводили латерально в плевральную полость в 6-м межреберье по медиальной подмышечной линии. Дополнительный торакопорт устанавливали в четвертом межреберье по медиальной подмышечной линии и во втором межреберье по медиальной линии ключицы. При ревизии определяли объем пораженного легкого. Лоскут забирали легочным диссектором, луковицу оттягивали вверх, основание луковицы ушивали клиппером, проверяли аэростаз и гемостаз, устанавливали два дренажа в плевральную полость под купол и в синус.
У пациентов с двумя чашечками и более мы выполняли видеоассистированную миниторакотомию в межреберьях длиной 4 4 см. Во время операции верхняя доля легкого удерживалась на месте легочным диссектором. Бык подтягивали и ушивали его основание клиппером или выполняли краевую резекцию легкого аппаратом Эндо-Гиа, затем устанавливали два дренажа в плевральную полость под купол и в синус.
В послеоперационном периоде проводили профилактику гнойно-септических осложнений и обезболивающую терапию. После дренирования, минитракотомии и торакоскопии больные получали однократно антибиотик (цефтриаксон 2,0 в/м). Всем больным назначались неопиоидные анальгетики (кеторолак 1,0 в/м 3 р/д) в течение 3 дней. Условия послеоперационной терапии проводились в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса.
Алгоритм выбора хирургического объема при спонтанном пневмотораксе представлен на блок-схеме на рис. 1.
Копать землю. 1. Алгоритм выбора операции при идиопатическом пневмотораксе.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.
Результаты и обсуждение
Дренирование плевральной полости выполнено у 53 (53%) больных, дренирование с последующей видеоторакоскопией (ушивание волдырей) — у 36 (36%) больных, дренирование и видеоторакотомия (ушивание пузырей клипированием или регионарной резекцией легкого эндоскопом Endo Gia). метод) — у 11 (11%) больных.
При видеоторакоскопии одинарная чашечка обнаружена у 64 (64%) пациентов, две чаши у 32 (32%) больных и более двух чашечек у 4 (4%) пациентов.
У больных после использования только дренирования плевральной полости они рассасывались в среднем через 4,3±2,7 дня, после торакоскопической операции — через 7,4±4,1 дня, после миниторакотомии — через 7,1±6,2 дня, в эти сроки дренаж удаляли.
У больных после дренирования послеоперационная боль продолжалась 5,3 ± 2,7 дня; у больных после торакоскопии — 8,4±4,1 дня, после миниторакотомии — 8,1±6,2 дня.
Рецидив спонтанного пневмоторакса в течение 6 мес после выписки из стационара выявлен у 10 (10%) больных после дренирования плевральной полости, в то время как после дренирования и торакоскопии или миниторакотомии рецидива не обнаружено.
Мы полагаем, что объем выше 30% при спонтанном пневмотораксе у большинства исследованных больных связан с поздней диагностикой в связи со слабой клинической манифестацией в первые часы заболевания.
Среднее время дренирования и расправления легких было больше у больных после торакоскопии и миниторакотомии, так как эти операции выполнялись после дренирования плевральных полостей. Применение торакоскопии и миниторакотомии при лечении спонтанного пневмоторакса позволяет предотвратить рецидив заболевания.
Поэтому, учитывая значительное количество рецидивов при спонтанном пневмотораксе, мы считаем, что первым этапом операции следует выполнить дренирование плевральной полости, а затем выполнить радикальную операцию, предпочтительно путем торакоскопии или миниторакотомии.
Рецензенты:
Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.
