Использование телемедицинских технологий в РФ законодательно разрешено только с 2018 года. Такого небольшого опыта объективно недостаточно для развития серьезной практики их применения. Учитывая мировую тенденцию к унификации медицинских и информационных технологий, было бы нелогично игнорировать опыт зарубежных стран, во многих из которых право на использование телемедицинских технологий установлено раньше, чем в Российской Федерации и имеется опыт решения ряда проблемы, возникающие в этой сфере. Тем более, что детальный анализ позволяет выявить основные тенденции, складывающиеся в этой сфере.
Обзор международной практики показывает, что большинство стран пошли по пути как правового регулирования телемедицинских приложений, так и более детального регулирования в стандартах оказания медицинской помощи или аналогичных документах. Во многих случаях соблюдение этих правил обеспечивается медицинскими ассоциациями или страховыми компаниями. Особенно это характерно для США. Опыт этой страны интересен еще и тем, что в каждом штате действуют свои нормативные акты по использованию телемедицинских технологий, которые отражают разные подходы к решению возникающих проблем.
Ключевые слова
Для цитирования:
Кобякова О.С., Кадыров Ф.Н. Проблемы развития телемедицинских технологий в России через призму зарубежного опыта.
Национальное здравоохранение
. 2021, 2 (2): 13-20. https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.2.13-20
For citation:
Кобякова О.С., Кадыров Ф.Н. Проблемы развития телемедицинских технологий в России через призму зарубежного опыта.
Национальное здравоохранение (Россия).
. 2021, 2 (2): 13-20. (на русском языке) https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.2.13-20
Список ярлыков:
ЕГИСЗ — Единая государственная информационная система здравоохранения
ОМС — обязательное медицинское страхование
Хотя некоторые формы удаленного медицинского обслуживания существуют уже давно, дистанционное консультирование пациентов стало широко использоваться только после развития Интернета и различных средств связи. Широкое использование различных интернет-ресурсов для удаленных консультаций пациентов наблюдается примерно с 2000 г. [1].
Однако до 2018 года телемедицинские технологии внедрялись вне правового поля, что создавало серьезные угрозы как для пациентов, так и для самих медицинских организаций. Федеральный закон № 242-ФЗ 1 заложил правовые основы для их применения.
Мощный прорыв в развитии телемедицинских технологий в России и мире привел к распространению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация закономерно поставила на повестку дня вопрос повышения безопасности самого процесса оказания медицинской помощи. Помимо противоэпидемических мероприятий серьезное внимание уделяется поиску возможных вариантов дистанцирования медицинских работников от пациентов, логическим проявлением которого является необходимость ускоренного развития телемедицинских технологий, что подтверждается статистикой, особенно в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). В таблице 1 представлены показатели развития телемедицинских технологий в 2018-2020 гг. на основании формы статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации».
Поручение Президента Российской Федерации В.В. Путин после конференции «Путешествие в мир искусственного интеллекта» 4 декабря 2020 года учел внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих развитие использования телемедицинских технологий2.
Данная инструкция во многом стала ответом на ряд предложений по изменению правового регулирования в части использования телемедицинских технологий. В частности, один из проектов актов предусматривал возможность установления диагноза и назначения лечения в рамках первой телемедицинской консультации (без непосредственной консультации) 3.
Однако, на наш взгляд, вопрос не в том, снимать ли определенные ограничения, а в том, когда, для кого и при каких условиях можно будет распространить телемедицинские технологии. И в этом отношении во многих случаях может оказаться полезным зарубежный опыт.
Исходя из этого, рассмотрим ряд проблем, связанных с развитием телемедицинских технологий, опираясь, прежде всего, на обзор первоисточников — зарубежных правовых актов, документов государственных и негосударственных организаций (медицинских обществ и др.) в этой области. .
По мнению Всемирной организации здравоохранения и многих зарубежных экспертов, юридические и другие вопросы являются основными препятствиями для активного использования телемедицинских технологий. К ним, в частности, относятся: отсутствие международной нормативно-правовой базы, облегчающей предоставление телемедицинских услуг жителям других стран; вопросы защиты персональных данных; обмен медицинскими данными между работниками различных медицинских учреждений; вопросы идентификации и аутентификации; юридическая ответственность медицинских работников при оказании телемедицинских услуг; компенсация за телемедицинские технологии и др.
Многие из этих проблем характерны и для нашей страны [7][8]. Рассмотрим некоторые из них более подробно.
На наш взгляд, одним из ключевых дискуссионных вопросов развития телемедицинских технологий в Российской Федерации является отсутствие у врача права постановки диагноза в ходе телемедицинской консультации до личного визита.
Эта ситуация не уникальна — она типична для многих других стран. Например, в Венгрии существуют ограничения на виды услуг, которые могут оказываться дистанционно, в частности врачи, ставящие окончательный диагноз или
Например, в Венгрии существуют ограничения на виды услуг, которые могут предоставляться удаленно, например, врачи, ставящие окончательный диагноз или вносящие существенные изменения в лечение, должны делать это в присутствии пациента. В Японии услуги телемедицины «врач-пациент», как и в России, разрешены с 2018 г., но только после первичной очной консультации, и ответственность за определение адекватности дистанционной помощи с точки зрения безопасности лечения лежит на враче [9]. ].
Бывают и обратные ситуации: в некоторых случаях в США правила не требуют личного визита для диагностики. Например, Закон штата Колорадо 4 определяет телемедицину как способность профессионала диагностировать, лечить, выявлять или предотвращать любое заболевание, состояние, боль или болезненное физическое или психическое состояние с использованием технологии телемедицины, включая интерпретацию изображений, таких как сканирование. Однако это было скорее исключением.
Однако в настоящее время в большинстве стран ограничения в этом отношении не воспринимаются как фактор, существенно тормозящий развитие телемедицинских технологий. На это есть несколько причин:
- В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу по телемедицинским каналам с установленным диагнозом, на повторную консультацию по известному заболеванию или пациенты уже знают врача. Например, законодательство Техаса гласит, что услуги телемедицины должны предоставляться пациенту, который ранее контактировал с этим врачом.5 В руководящих принципах Американской медицинской ассоциации говорится, что услуги телемедицины должны предоставляться пациенту, который контактировал с этим врачом. Рекомендации Американской медицинской ассоциации предполагают, что в идеале отношения между пациентом и врачом должны быть установлены до предоставления услуг с помощью телемедицинских технологий;
- Во многих странах допустимо ставить диагноз при условии, что больной следует ему во время непосредственного визита к врачу. Например, в штатах Грузия и Техас в США пациенты обязаны лично посещать врачей после консультации с телемедициной [9];
- В некоторых штатах США и в некоторых других странах предполагается наличие телефона (человека, который остается с пациентом и обучен, чтобы помочь врачу во время консультации с телемедициной), что, например, может пройти физическое обследование [10];
- Во многих странах есть понятия «временного диагноза» и «окончательного диагноза» или аналогичных. Следовательно, первоначальный диагноз, показанный как часть консультации по телемедицине, служит основой для переписывания необходимых тестов, результаты которых (обычно во время прямого визита) приводят к окончательному диагнозу [9].
Одним из основных факторов, способствующих развитию телемедицины или препятствующего развитию телемедицины, является электронное лечение медицинской документации и ее доступность для врача, проводящего консультацию по телемедицине. Действительно, существует большая разница, зависит ли диагноз на обследовании пациента и вопросах как часть консультации по телемедицине или на основе медицинской документации пациента, доступной для врача.
Например, в США требуется, чтобы базы данных медицинских учреждений, предоставляющих телемедиальные услуги, содержали полную информацию о здоровье каждого пациента. Мы имеем в виду электронные базы данных, которые позволяют быстро искать данные пациента, а не бумажные документы. Если такое требование было введено в России, в настоящее время большинство медицинских организаций вообще не могли предоставлять телемедиальные услуги.
В целом, по нашему мнению, это разумное требование, которое должно служить условием или предпосылкой для использования телемедических технологий. Тем более в контексте документов, реализованных в защите электронного здоровья.
Во многих странах (в первую очередь в Соединенных Штатах) страховые компании являются движущей силой развития телемедиальных услуг. Они разрабатывают специальные программы страхования, в которых телемедиальные услуги могут дополнять, но также заменяют обычные (лицо к лицу) методы медицинской помощи. Но в США существует совершенно другая система здравоохранения, основанная на частной добровольной страховании. В нашей стране доминирует обязательное медицинское страхование, в котором отдельная плата за телемедиальные услуги обычно не ожидается. Преимущество медицинской помощи с использованием технологии телемедицины в амбулаторных условиях включена в стандарт финансирования на душу населения для амбулаторной медицинской помощи. Определение отдельных тарифов на медицинские льготы с использованием телемедиальных технологий возможно только для медицинских организаций, которые не имеют привязанного населения, а также в случае межсчетных и межтерриториальных поселений, включая справочные центры. Тем не менее, как показано выше (Таблица 1), участие CMC в общем объеме телемедиальных услуг быстро растет.
Таблица 1. Индикаторы разработки телемедической технологии в 2018-2020 гг.
Таблица 1. Показатели развития телемедицинских технологий в 2018-2020 гг.
