Заживление раны начинается сразу после травмы свертыванием крови и действием лейкоцитов; нейтрофилы и макрофаги очищают рану от инородных тел (в том числе нежизнеспособных тканей) и бактерий. Макрофаги также способствуют репликации фибробластов и неоваскуляризации. Фибробласты откладывают коллаген, начиная с первых 48 часов после травмы, но не более 7 дней. Отложение коллагена полностью завершается в течение 1 месяца, но коллагеновые волокна набирают силу медленнее, так как формируются поперечные связи волокон. Прочность рубца на растяжение составляет всего 20% от исходного значения на 3-й неделе, 60% на 4-м месяце и достигает максимума через год; шрам никогда не будет таким сильным, как до травмы.
Вскоре после травмы эпителиальные клетки с краев раны распространяются по ее поверхности. При хирургическом лечении раны (первичное заживление) эти клетки образуют эффективный защитный барьер от воды и бактерий в первые 12-24 часа и становятся похожими на нормальный эпидермис в течение 5 дней. В ране, не обработанной хирургическим путем (вторичное натяжное заживление), процесс эпителизации замедляется пропорционально размеру дефекта.
Кожа подвергается статическому растягивающему усилию, обусловленному естественной эластичностью самой кожи и нижележащего подкожного мышечного слоя (см. Рисунок Типичные линии минимального натяжения кожи). Поскольку рубцовая ткань не обладает такой же прочностью, как окружающая неповрежденная кожа, эти силы увеличивают размер рубца, что иногда приводит к косметически неприемлемым результатам, когда рана внешне правильно закрыта. Расширение рубца, скорее всего, произойдет, когда силы будут приложены перпендикулярно краям раны. Эта тенденция (и результирующее натяжение раны) отчетливо проявляется в свежей ране: расходящиеся края указывают на перпендикулярное напряжение, а относительно близкие края раны указывают на параллельные силы.
Типичные линии минимального натяжения кожи
Силы направлены вдоль каждой линии. Таким образом, разрезы, перпендикулярные этим линиям, являются наиболее напряженными и наиболее уязвимыми для расширения.
В течение 8 недель рубцы могут приподняться и приобрести красноватый оттенок. По мере ремоделирования коллагена рубец становится тоньше и светлее. У некоторых пациентов развивается увеличенный рубец, который выглядит неприглядно и выступает над окружающей кожей. Келоидные рубцы Келоидные рубцы представляют собой разрастания соединительной ткани, возникающие на месте повреждения (например, раны, послеоперационного рубца, акне на туловище) или иногда спонтанно. Келоидные рубцы. Подробнее Информация называется чрезмерным рубцеванием, которое выходит за пределы исходной раны и чаще встречается у пациентов с цветной кожей.
Наиболее распространенными факторами, нарушающими заживление ран, являются ишемия тканей, инфекция или их комбинация (см. таблицу Факторы, препятствующие заживлению раны); Ишемия тканей является предрасполагающим фактором к раневой инфекции.
Риск инфекции и плохого заживления ран в нижних конечностях обычно выше из-за плохого кровообращения. Раны головы и лица имеют наименьший риск плохого заживления. Некоторые лекарства и функциональные расстройства также могут негативно повлиять на процесс заживления ран.
Оценка рваных ран
Последовательные этапы оценки раны включают:
Выявление и лечение серьезных сопутствующих травм
Осмотр вовлеченных структур на наличие повреждений
Активное раневое кровотечение следует остановить до обследования пациента. Самый простой способ остановить кровотечение — оказать прямое давление на рану и, если возможно, приподнять область раны; пережатия кровоточащих сосудов инструментами обычно избегают из-за возможности повреждения соседних нервов. Использование местных анестетиков, содержащих адреналин, также может помочь остановить кровотечение. Тщательно продуманное наложение временного кровоточащего проксимального жгута может улучшить визуализацию ран на руках и пальцах.
Для оценки состояния раны необходимо хорошее освещение. Увеличение (например, специальные очки) могут помочь, особенно если врач плохо видит вблизи. Полная оценка состояния раны может потребовать зондирования или некоторых манипуляций, таких как анестезия, но оценка чувствительности должна предшествовать введению местных анестетиков.
Сопутствующие повреждения
При оценке раны на предмет повреждения подлежащих структур, включая нервы, сухожилия, сосуды, суставы и кости, а также наличия инородных тел или проникновения в какую-либо полость тела (например, брюшную, грудную). Неспособность распознать эти осложнения является одной из самых серьезных ошибок в уходе за ранами.
Повреждение нерва можно заподозрить при наличии аномальных сенсорных и двигательных реакций в областях, удаленных от раны; подозрение особенно усиливается в случае ран, расположенных по ходу жизненно важных нервов. Во время осмотра следует проводить легкую сенсорную пробу и оценку двигательных функций. Двухточечное тестирование тактильного порога полезно при ранениях рук и пальцев: врач касается кожи обоими концами развернутой канцелярской скрепки, чтобы определить минимальное перцептивное расстояние между двумя точками прикосновения (обычно 2-3 мм), которое ощущает пациент. . Расстояние варьируется от пациента к пациенту и зависит от расположения раны на руке; лучший контроль — идентичное расположение на неповрежденной руке.
Любая рана по ходу сухожилия свидетельствует о повреждении сухожилия. Полный разрыв сухожилия обычно приводит к деформации в покое (например, косолапость из-за разрыва ахиллова сухожилия, потеря нормального сгибания пальцев стопы из-за разрыва сухожилия сгибателя пальца) из-за некомпенсированного действия мышц-антагонистов. Деформация покоя не развивается при частичном разрыве сухожилия, который может быть только болезненным и относительной слабостью при силовой пробе или выявляться только при осмотре раны. Проверьте, сохраняет ли травмированная область полный диапазон движений; иногда поврежденное сухожилие может быть укорочено и не может быть визуализировано или обследовано, если поврежденная область находится в состоянии покоя. Точечное ультразвуковое исследование также помогает выявить повреждения сухожилий.
Повреждение сосудов подозревают при наличии признаков ишемии, таких как бледность, ослабление пульса, возможно замедленное наполнение капилляров дистальнее раны (все по сравнению с интактной стороной). Повреждение сосудов иногда можно заподозрить при отсутствии ишемических симптомов, если рана пересекает участок крупной артерии и рана глубокая и сложная или является результатом проникающего ранения. Другие симптомы повреждения сосудов могут включать быстрорастущую или пульсирующую массу или жужжание.
Повреждения костей могут возникать при ранениях, особенно при тупой травме или когда рана находится над костным выступом. Если речь идет о механизме или месте травмы, выполняются обычные рентгенограммы, чтобы исключить перелом.
Иногда в ранах могут присутствовать инородные тела, в зависимости от механизма травмы. В стеклянных ранах вероятны инородные тела; при ранениях острым металлическим предметом они редки; при ранениях другими предметами риск попадания инородных тел в рану косвенный. Раневые состояния весьма специфичны и не всегда подтверждаются, но игнорировать их не следует. Локализованная боль или болезненность в ранах высокого риска также должны свидетельствовать об инородном теле, особенно если боль усиливается при активных или пассивных движениях. Осмотр и ревизия раны могут выявить наличие инородного тела только в том случае, если рана неглубокая и визуализируется на всю ее глубину.
