Лимфедема — тяжелое осложнение лечения рака молочной железы, с которым живут до двух миллионов российских больных. В самых тяжелых случаях это может привести даже к ампутации. Доктор Владимир Ивашков, реконструктивный хирург, рассказал, можно ли предотвратить это осложнение и какие современные методы существуют для улучшения качества жизни женщин, перенесших операцию на груди.
Лимфостаз, или лимфедема, — серьезное осложнение лечения рака молочной железы, с которым живут до двух миллионов российских пациенток, перенесших операцию на груди. В самых тяжелых случаях это может привести даже к ампутации. Как предотвратить это осложнение и какие современные методы позволяют улучшить качество жизни женщин, страдающих лимфостазом, рассказала MedNews научный сотрудник отделения реконструктивной и пластической онкологической хирургии Н.Н. Блохина Онкологический научный центр. Н.Н. Блохина НИИ онкологии Владимира Ивашкова.
Сегодня медицина научилась спасать жизни онкобольных, но многие пациенты до сих пор боятся самого лечения, потому что оно все равно очень травматично.
— Действительно, современная онкология шагнула далеко вперед, и во многих случаях продолжительность жизни онкологического больного и здорового человека становится сопоставимой. Это означает, что на первый план выходит качество жизни пациентов, подвергающихся радикальному лечению. В нашем случае вопрос состоит в том, сохранена ли у пациентки функция руки, комфортно ли ей психически, может ли она ходить в бассейн и комфортно там раздеваться и т. д. травма потери груди. Для этого есть разные методики – можно использовать собственные ткани, имплантаты и синтетические материалы.
Что касается дисфункции кисти, то это связано с тем, что радикальное лечение рака молочной железы сопровождается удалением подмышечных лимфатических узлов. В результате женщина не может его поднять, ей становится сложнее выполнять обычные домашние дела и заниматься спортом. Это действительно парализующая ситуация, по статистике затрагивающая от 30% до 80% пациентов. А учитывая, что у каждой восьмой женщины развивается рак молочной железы, проблема лимфостаза затрагивает огромное количество женщин.
Лимфостаз развивается не сразу – рука начинает постепенно отекать, но со временем может увеличиваться в размерах в несколько раз, это явление в обыденном языке называется «слоновость». У меня есть пациенты с обхватом руки 130-140 сантиметров — возят на коляске и кладут на спину, как мешок. Лимфостаз вызывает боль и сопровождается частыми воспалительными процессами, так как иммунная система в этой руке сильно ослаблена. Так называемое ржавое воспаление может возникать 3 или 4 раза в год. В наиболее тяжелых случаях лимфостаз заканчивается ампутацией.
Как помочь таким больным?
— Традиционные консервативные методы – пожизненное паллиативное лечение. Человек должен проходить лечебную гимнастику и курсы массажа 3-4 раза в год и все время носить компрессионный «рукав». Но известно, что многие из нас не могут даже постоянно ходить в спортзал, не говоря уже о том, чтобы пройти эту процедуру, требующую 10-14 дней пребывания в клинике.
Полностью избавиться от проблемы можно только хирургическими методами. Во-первых, это пересадка лимфатических узлов в подмышечную область – туда, откуда они были удалены. Этот метод дает очень хорошие результаты, что подтверждается многими международными исследованиями. Я училась в Европейской школе лечения лимфостаза, проходила обучение в Японии, в США и могу обобщить все варианты.
При пересадке ткань не отбрасывается, хорошо прилегает и начинает функционировать. Достаточно восстановить приток крови к этим лимфатическим узлам под микроскопом. Эффект от операции проявляется не сразу, так как требуется время, чтобы лимфатические сосуды вросли в пересаженные лимфатические узлы. Максимальный эффект наступает примерно через 8-12 месяцев.
Если речь идет о лечении лимфостаза рук, то используются либо паховые, подбородочные, либо надключичные лимфатические узлы. Это так называемые донорские области, откуда можно безопасно извлечь три-четыре лимфатических узла и переместить их к месту отека. Если это лимфостаз нижних конечностей, то используют три области — либо подмышечные лимфатические узлы, небольшая их часть, либо подбородочные или надключичные лимфатические узлы. Скопление лимфы в ноге выражено еще сильнее, чем в руке, и возникает после удаления матки с ее придатками и подбрюшинных лимфатических узлов.
Другая техника называется лимфатические анастомозы, где лимфатические сосуды выделяют под микроскопом и вшивают в вены. Метод также может быть использован в качестве ранней профилактики для восстановления оттока лимфы в руке или ноге, избавив таким образом женщин от лимфостаза. Эффект наступает гораздо быстрее, всего через несколько недель. Однако он дает хорошие результаты только на первой стадии заболевания. Если у больного вторая стадия отека, то оптимальной является трансплантация лимфатического узла или сочетание трансплантации с лимфатическим анастомозом. При третьей стадии отека уже применяют вибролипосакцию, т.е. удаляют все лишние ткани разросшейся конечности. Конечно, это не будет выглядеть как здоровая конечность, но, по крайней мере, человек снова сможет ею пользоваться.
Эти операции сложны?
— Они трудны для хирурга. Нет необходимости в длительном реабилитационном процессе для пациента. В этот же день они могут вставать, ходить и есть, а на 7 или 12 день выписываются из клиники и могут вернуться к работе. Это не является большой нагрузкой для службы здравоохранения, так как все необходимое оборудование имеется в разных городах. Для этого нужно немного — все, что вам нужно, это микроскоп, опытный хирург и желание помочь людям.
Какова ранняя диагностика лимфостаза, когда визуально оценить отек еще невозможно?
— В мире золотым стандартом диагностики ранних стадий лимфостаза является флуоресцентная лимфография с применением индоцианина зеленого. Это сложное название относится к введению контрастного вещества в руку или ногу и анализу лимфатической системы с помощью специального оборудования — фотодинамической камеры. Это позволяет, во-первых, определить наличие или отсутствие отека, во-вторых, определить стадию отека и, в-третьих, подобрать соответствующее лечение. На все эти вопросы также может ответить лимфомиграционная магнитно-резонансная томография – обычное МРТ, но проводимое в специальном режиме. УЗИ и спектроскопия являются лишь вспомогательными методами.
Насколько такие операции доступны в России, входят ли они в национальные стандарты лечения?
— Пересадка узлов пока не освещена, но я активно работаю в этом направлении. В настоящее время мы ждем патента на трансплантацию лимфатических узлов с реконструкцией груди. Эта методика дает очень хорошие результаты, ведь за одну операцию можно восстановить грудь женщины и вылечить ее отечность. Во время стажировки по микрохирургии в США я учился у Хироо Суами, одного из мировых лидеров в области лимфологии. Он познакомил меня с методами диагностики и лечения лимфостаза. Вернувшись в Россию, я прооперировал более сотни пациентов с использованием различных методик, проанализировал результаты и понял, что все это можно применить на практике и в России.
Но более старая техника лимфоидного анастомоза еще использовалась в СССР, где была сильная школа микрохирургии. Конечно, не было современных мощных микроскопов, позволяющих сшивать воедино очень маленькие структуры. Теперь операция немного другая. Проблема, однако, в том, что такая операция дает хорошие результаты только на ранних стадиях отека. К сожалению, на данный момент очень много запущенных случаев из-за отсутствия общедоступной информации о лимфостазе, поэтому я вижу свою цель в том, чтобы донести эту информацию до пациентов. Веду Инстаграм @dr.ivashkov, есть сайт по лимфостазу. рф, где все эти методы, преимущества и показания описаны в доступной для пациента форме. Эта информация вызывает большой интерес, люди задают много вопросов и обсуждают распространенные стереотипы. И самый разрушительный стереотип, который я хочу разрушить, это то, что лимфостаз неизлечим.
Конечно, пациентов нужно обучать, но знают ли об этих методиках коллеги?
— В России проходит несколько крупных форумов, где собираются онкологи со всей России и стран СНГ: Российский национальный онкологический конгресс, Конгресс пластических хирургов, Московская встреча. И на каждом из этих мероприятий я выступаю с докладами о вариантах лечения отеков. К счастью, тема лимфостаза сейчас актуальна, люди интересуются микрохирургией, и за последний год многие врачи изъявили желание приехать к нам на обучение. Я сам выезжаю в регионы, где провожу мастер-классы, и думаю, что через несколько лет можно будет тиражировать эту технологию в крупных онкологических центрах. Но все же лечение лимфостаза – это еще одна задача, и, во-первых, метод реконструкции молочной железы должен полностью проникать во все регионы.
— Идеальная операция при раке молочной железы – это одномоментное удаление опухоли, реконструкция груди и лимфатическая фиксация?
— Это идеальная ситуация, которая пока не всегда возможна даже в лучших клиниках мира. Более того, это не всегда необходимо. Дело в том, что есть два принципиально разных метода радикального лечения рака молочной железы. В России основной практикой является полное удаление подмышечных лимфатических узлов. Однако существует методика, при которой во время операции из подмышечной впадины удаляют лишь несколько лимфатических узлов, которые называются сигнальными или сигнальными лимфатическими узлами. Эти узлы отправляются на срочное гистологическое исследование, и если метастазы не обнаружены, удаление оставшихся не требуется.
Эта методика многократно снижает риск лимфостаза: с 30-80% до 3%. В нашей практике мы применяем эту методику к сигнальным лимфатическим узлам у женщин с ранней стадией рака молочной железы, но она не получила широкого распространения в стране. Количество случаев рака молочной железы, выявленных на ранней стадии, с каждым годом увеличивается, поэтому увеличивается и процент пациенток, перенесших методику сторожевого узла. В настоящее время он составляет около 50-55%, а это означает, что потенциально более половины пациентов могут получить эту методику и никогда не будут бороться с лимфостазом.
