Ухудшение симптомов тревоги, ажитации и раздражительности в начале терапии антидепрессантами считается довольно частым явлением, особенно при лечении тревожных расстройств. Это явление часто представляется как объяснение неэффективности ранней терапии, а также является областью особой осторожности в случае антидепрессантов с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако для таких выводов явно недостаточно доказательств.
Систематический обзор 107 научных публикаций, проведенный в 2009 г. исследователями кафедры психофармакологии Бристольского университета в Великобритании, не выявил последовательных доказательств увеличения частоты возникновения этого состояния при приеме СИОЗС по сравнению с трициклическими антидепрессантами, а также не было обнаружено доказательств большей частоты тяжести тревожных симптомов при лечении конкретных тревожных расстройств. Частота этого явления, по данным издания, колебалась от 4% до 65%. Согласно обзору, обычная тактика, используемая этой командой, включала более медленное титрование доз антидепрессантов и дополнительные бензодиазепины. Не было убедительных доказательств того, что эта терапия была эффективной. Имеются противоречивые результаты относительно оценки этого синдрома как предиктора ответа на лечение и эффективности дальнейшего лечения. Таким образом, тревожные расстройства в начале лечения антидепрессантами до конца не изучены.
В ретроспективном когортном исследовании 2011 года, проведенном исследователями Медицинского центра Университета Дьюка, Северная Каролина, Дарем, США, только около 3% пациентов проявляли симптомы клинически значимой тревоги в течение 12-недельного начального периода терапии антидепрессантами. Также было обнаружено, что женщины чаще проявляют эти симптомы, а также пациенты возрастного диапазона.
Рекомендации для клиницистов по наилучшему терапевтическому подходу к этой проблеме см. у доктора Сары Т. Мелтон, доцента фармации Гаттонского фармацевтического колледжа, Государственный университет Восточного Теннесси, Теннесси, США.
Наиболее часто используемыми препаратами первого ряда при лечении депрессии и тревожных расстройств являются СИОЗС, то есть ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечение препаратами этих классов может занять до 4 недель, прежде чем наступит клиническое улучшение. В период, предшествующий достижению терапевтического эффекта, могут возникать тревожные симптомы. Это ухудшение тревожных симптомов называется тревожным расстройством и часто упоминается как причина раннего прекращения лечения. Как упоминалось выше, для этого синдрома не существует стандартных методов лечения, поэтому достоверных данных об эффективности какой-либо конкретной терапевтической стратегии недостаточно.
Повышенная тревожность и ухудшение общего психологического самочувствия могут способствовать усилению суицидальных мыслей и поведения. В исследовании однократной дозы циталопрама было обнаружено, что он увеличивает тяжесть существующего тревожного расстройства, но не оказывает анксиолитического эффекта у пациентов с исходным отсутствием тревожного расстройства. При исследовании пациентов с депрессивными расстройствами, получавших СИОЗС, повышение тревожности в начальный период лечения было обнаружено в 15% случаев.
Лечение ранее существовавшего тревожного синдрома может быть сложной задачей, но есть некоторые подходы, которые помогают клиницисту предотвратить его развитие или свести к минимуму клиническую тяжесть этого нежелательного симптома.
У пациентов с тревожными расстройствами, особенно с паническими атаками, лечение следует начинать с низких доз антидепрессантов, титрованных в сторону увеличения в соответствии с клинической переносимостью пациента. Пациенты с паническими атаками очень чувствительны к анксиогенному действию антидепрессантов, но тяжесть начального тревожного расстройства может быть минимизирована при стартовых дозах препаратов, равных 25-50% от обычной стартовой дозы для лечения депрессии. Такой подход приемлем для большинства пациентов. Суточные дозы, используемые для лечения тревожных расстройств, часто немного выше, чем дозы, используемые для лечения депрессии, особенно в случае обсессивно-компульсивного расстройства. Дозы следует титровать медленно в течение нескольких недель до достижения терапевтического эффекта.
Бензодиазепины, такие как клоназепам или лоразепам, можно использовать вместе для быстрого облегчения симптомов повышенной тревожности. Быстрое начало анксиолитической активности свидетельствует о том, что препараты этого класса являются лучшим вариантом для минимизации тяжести исходного тревожного расстройства. Ограничения их использования включают минимальное положительное влияние на депрессию, отрицательное влияние на когнитивные функции и высокий риск наркомании. Бензодиазепины не следует применять у пациентов с алкогольной зависимостью в анамнезе.
Бензодиазепины следует применять в течение первых 2-3 недель терапии антидепрессантами у пациентов, состояние которых требует быстрого контроля тревожных симптомов до достижения терапевтического эффекта антидепрессантов. Пациентов, получающих бензодиазепины, следует информировать об ограниченном курсе лечения этими препаратами и необходимости прекращения лечения после первых 2-3 недель лечения.
Использование блокаторов β-адренорецепторов может обеспечить некоторое уменьшение симптомов тревоги, вызванных антидепрессантами. Имеются данные об уменьшении беспокойства и беспокойства во время приема пропранолола у пациентов, получающих флуоксетин.
Гидроксизин, препарат из группы H.
1
— блокатор гистаминовых рецепторов. Этот препарат не связан с риском привыкания, но его седативный эффект намного сильнее, чем у бензодиазепинов. Из-за антихолинергических побочных эффектов гидроксизин не следует применять у пожилых пациентов. Недостаточно доказательств его эффективности у пациентов с начальным тревожным расстройством на терапии антидепрессантами, и он показан для лечения генерализованного тревожного расстройства, но он часто используется в первичной помощи при острых тревожных симптомах.
Титрование доз антидепрессантов и адъювантов являются приемлемыми и эффективными методами профилактики развития и/или лечения начального тревожного расстройства, связанного с началом терапии антидепрессантами.
Пациенты и врачи должны быть осведомлены о симптомах и признаках ранее существовавшего тревожного расстройства до начала терапии антидепрессантами. Лечащий врач должен внимательно наблюдать за пациентом в начале лечения, чтобы своевременно выявить ухудшение симптомов тревоги и принять соответствующие меры для их устранения или сведения к минимуму, а также во избежание прекращения терапии антидепрессантами.
