Минздрав опубликовал проект порядка оказания медицинской помощи населению при заболевании, вызванном ВИЧ-инфекцией. Он описывает новую схему лечения человека с ВИЧ: куда она идет в первую очередь, кто назначает лечение и кто занимается профилактикой. Основное отличие от предыдущей системы заключается в том, что потоки пациентов теперь будут разделены. И большинство больных будут госпитализировать в специальные инфекционные кабинеты, которые откроются в поликлиниках.
Практически сразу же в сети появилось обращение, подписанное пациентами, с просьбой немедленно отправить проект на доработку: «Этот проект постановления разрабатывался без участия медицинского сообщества, т.е. центров, занимающихся СПИДом». Обращение уже подписали более 300 пациентов и 23 общественные организации.
Изначально, в 1990-е годы, по всей стране была создана сеть Центров СПИД, задачей которых была борьба с ВИЧ. После того, как человеку поставили диагноз, он вошел в систему и мог получить любую медицинскую помощь, от специальных лекарств до лечения у невролога или стоматолога. Это было и хорошо, и плохо. Это было хорошо, потому что пациенты с ВИЧ по-прежнему неохотно комментировали свой диагноз в других больницах, и им было удобно получать всю необходимую помощь в одном месте. Но быстро обнаружились и минусы: со временем СПИД-центры стали перегружены. В Новосибирске люди приезжали на такси в 6 утра, чтобы встать в очередь на регистрацию. В Московском областном центре СПИДа в кабинете до сих пор одновременно находятся два врача: например, психиатр и терапевт, и два пациента спиной друг к другу декламируют свои интимные жалобы.
Со временем региональные Центры СПИДа стали открывать филиалы: палаты, поликлиники и кабинеты, чтобы больным не приходилось ехать всю дорогу в одно учреждение. И лучше всего она организована в Санкт-Петербурге, где для людей с ВИЧ открыто 11 ОУЗов — отделений хронических вирусных инфекций при поликлиниках. Для сравнения, в Пермском крае 17 офисов и отделений на весь регион.
«Эти OXVI были открыты специально для улучшения доступа к лечению», — говорит активистка «Пациентского контроля» Юлия Верещагина. — Там можно было быстро получить рецепт на терапию и не надо было ехать за ним в Центр СПИД. Конечно, не каждый пойдет в свою поликлинику, опасаясь встречи со знакомым. Однако это очень удобное решение для маломобильных групп населения, мам с маленькими детьми и людей, у которых нет денег на поездку! Сначала ОЧВИ было почти пусто, пока люди не поняли, что там можно все быстро устроить. Тогда все это оценили.
Открытие отделений поддерживается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая заявляет, что «децентрализация ухода и лечения при ВИЧ сокращает время ожидания и приближает службы помощи при ВИЧ к местам проживания людей». И новый порядок оказания помощи при ВИЧ дает понять: должны быть СПИД-центры, палаты, кабинеты при поликлиниках, выездные бригады, паллиативная помощь. Первым и наиболее доступным местом должен быть кабинет профилактики ВИЧ. Однако действующее постановление также предписывает такие кабинеты, но с гораздо меньшими полномочиями, например, по надзору за клиниками. Отныне врач в кабинете будет заниматься профилактикой, «выявлением признаков рискованного поведения», групповым консультированием, амбулаторным наблюдением, назначением лечения и многим другим, чем до сих пор занимался Центр СПИД.
Но и медицинское сообщество, и пациенты считают, что процедура написана без учета их мнения. Основная проблема в том, что это не децентрализует, а ломает существующую схему. Например, теперь врачи в поликлинике смогут сами назначать лечение ВИЧ-больным, даже не обращаясь в Центр СПИД. Сейчас, например, терапию назначает врачебная комиссия Центра СПИД.
— Если этот порядок будет принят, то сеть медицинской помощи рухнет, — говорит Вадим Покровский, руководитель Федерального научно-методического центра по контролю и профилактике ВИЧ-инфекции. — Клиника не будет иметь никакого отношения к Центру СПИД. Хорошо функционирующая система, которая заботилась обо всем и контролировала все, была бы разрушена. Откуда они возьмут столько квалифицированных сотрудников для поликлиник одновременно? Это только кажется, что ты идешь к фельдшеру, и он все решает. Нужны будут специалисты, но их будет мало.
Даже сейчас инфекционистов нет.
— У нас есть небольшой город под Орском, — пишет Евгения П. из Гайи Оренбургской области. — Центра СПИДа нет, есть врач-инфекционист, а в декабре врача уволили, а назначить нового некому. Вообще в городе проблема с медперсоналом, заведующая поликлиникой не прилагает никаких усилий, чтобы найти врача. В кабинете есть медсестра, он выписывает рецепты тем, кто уже находится на терапии, но не имеет права назначать или менять схему новым пациентам из-за побочных эффектов. У нас на учете более тысячи пациентов, а это значит, что по правилам ухода мы имеем право на врача. Можем ли мы в такой ситуации не писать заявление в областной Минздрав о назначении нам врача?
— Система помощи людям с ВИЧ в целом станет менее контролируемой, — говорит Покровски. — А раз СПИД-центры будут ослаблены, то и профилактика тоже.
За профилактику также будут отвечать кабинеты врачей-инфекционистов в поликлиниках. «Разработка и внедрение программ профилактики ВИЧ в зоне действия офиса» — первая задача офиса.
— Как врач в поликлинике разработает профилактику? — смущается Анна Крюкова, юрист, специализирующаяся на медицине. — Это все профанация, мы потеряем дальновидность.
Однако не все настроены так пессимистично. Например, в Петербурге думают, что если все пойдет по их сценарию, то всем будет очень комфортно.
— В нашем городе функции этих офисов уже выполняет ОЧИ, — говорит Юлия Верещагина. — А это очень нужно! Они повышают доступность и спектр лечения, разгружают врачей и сокращают очереди. Невозможно, чтобы все оказались в одном СПИД-центре. А в городах и районах, где нет филиалов, людям дорого и неудобно добираться до работы. ВОЗ, например, считает, что дозировать лечение может любая медсестра. Надеюсь, мы проживем достаточно долго, чтобы увидеть автоматы по выдаче рецептов и дозаторы таблеток.
— У нас это все уже есть в нынешней системе, — возразила Анна Крюкова. — Им никто не запрещает открывать такие конторы. Но новый порядок дает хирургам право в одностороннем порядке назначать лекарства. Таким образом, функция Центров СПИДа будет значительно сокращена. К ним пойдут сложные пациенты. А поликлиники станут самостоятельными и будут сами лечить людей без специальных знаний о ВИЧ. А, например, невролог не может лечить больного ВИЧ без специальных знаний. Я понимаю, что это просто оптимизация, чтобы свести СПИД-центры к нулю. Если у кого-то есть иллюзия, что в новых кабинетах тоже можно будет проводить терапию, то нет, не будут.
Кстати, ВОЗ особо выделяет риск перехода людей с одного сервиса на другой. И она пишет, что нам нужно быть осторожными с такими категориями, как «подростки, переходящие из педиатрических услуг в службы здравоохранения для взрослых; беременные и послеродовые женщины, переходящие из службы охраны материнства и детства в службы по ВИЧ; пациенты, получающие помощь в больницах, переходят в первичную медико-санитарную помощь». удобства «. Чтобы сделать эти переходы как можно более плавными, необходимо эффективное планирование и поддержка пациентов».
Именно в это планирование и эффективность не верят ни врачи, ни юристы.
«В идеальном мире мужчина пошел бы в поликлинику рядом с домом, сдал анализы и взял лекарства, — говорит врач-инфекционист Екатерина Степанова. — В Европе так: сотни клиник готовы оказать профессиональную помощь людям с ВИЧ. На самом деле вы видите, что Россия еще не готова к этому. Поэтому я больше против нового «порядка», чем за него. В России стигма и дискриминация не сдаются. Проходят годы, люди открывают лица, но этого недостаточно. Для многих людей диагноз ВИЧ означает социальную смерть. Людям должна быть гарантирована конфиденциальность и поддержка при обращении за медицинской помощью. Но будет ли в поликлинике соблюдаться врачебная тайна, особенно если ты увидишь там свою родную маму и там работает твой собственный друг? В идеальном мире да. Но мы на самом деле.
На самом деле врачи и медсестры в больницах и поликлиниках не только сообщают пациентам диагнозы «для безопасности персонала», но и четко делают отметки в медицинских картах. В Самарской больнице в начале февраля больной был госпитализирован в реанимационное отделение. На ее кровати повесили табличку с именем и возрастом, а затем ярким маркером написали код Z21 — «бессимптомная стадия ВИЧ».
— Этот знак видят не только медперсонал, но и другие пациенты, а это значит, что диагноз установлен, — говорит Александр Ежов, юрист форума ЛЖВ. — Женщина, однако, отвергла предложение вызвать врача: «Ко мне будут относиться хуже.
— Люди не готовы рассказать кардиологу, неврологу или эндокринологу, что у них ВИЧ и какие лекарства они принимают. И это может быть существенно, — говорит Екатерина Степанова. — Люди, работающие в СПИД-центрах, наблюдают тысячи пациентов и быстро приобретают колоссальный клинический опыт. Врачам в этой области потребуется больше времени, чтобы понять специфику заболевания и побочные эффекты лекарств. Хотя, конечно, есть исключения. Как правило, сейчас в некоторых регионах мы создали систему выездного наблюдения. Его могут использовать стабильные пациенты, которые уже получают терапию. Но еще рано делать это обязательным. Назначение лекарств и наблюдение за больными с поздним началом лучше оставить отлаженной системе СПИД-центров.
Это далеко не все недостатки, выявленные врачами и пациентами. Например, из новой процедуры исчезло понятие «анонимное тестирование». То есть возможность остается, но неизвестно кто будет. А вот «мобильная бригада» появляется впервые. В него входят лопатка, холодильник, диван, один тест на ВИЧ, но нет автомобиля.
«Я уже получаю тревожные сообщения от пациентов, которые опасаются, что при наблюдении за ними в учреждениях первичной медико-санитарной помощи их статус, скорее всего, станет известен другим», — говорит Александр Ездаков. — Поэтому надо не ломать устоявшуюся систему, а совершенствовать ее. И начать надо с создания профилактических кабинетов. Это именно то, чего не хватает в борьбе с эпидемией. Однако прежде всего врачи-инфекционисты должны быть обучены ведению пациентов и правильной организации посещений. Например, кабинет не должен располагаться в общем коридоре, а амбулаторная карта больного должна находиться отдельно и храниться в кабинете врача-инфекциониста. Это вещи, которые нужно подготовить. Не следует также забывать, что перевод больных на амбулаторное лечение по месту жительства может осуществляться только с согласия больного! Пациент имеет право выбора врача и медицинской организации, что гарантируется ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья населения в Российской Федерации». Так что будем рассматривать этот проект. В настоящее время мы собрали подписи под обращением и направили его в Минздрав. И есть большая надежда, что проект отправят на коррекцию с участием специалистов по профилактике и лечению ВИЧ.
