Тромбоз – полная или частичная закупорка просвета кровеносного сосуда подповерхностным или подвижным тромбом. Тромб представляет собой плотный кровяной сгусток, образовавшийся в результате изменения кровотока. Правильное образование сгустка является защитным механизмом. Повреждение сосудистой стенки приводит к замедлению кровотока и скоплению тромбоцитов вокруг места повреждения. Сгусток буквально «ремонтирует» стенку сосуда.
Классические причины образования тромбов описываются триадой Вихрова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение свойств крови [3]. Некоторые тромбы (называемые эмбрионами) способны проникать в более узкие участки сосудов, полностью или частично блокируя их. Ежегодно от тромбов умирает около 25 млн человек, еще больше страдают от трофических нарушений, вызванных тромбами [3].
Типы сосудистых тромбозов
Наиболее часто встречаются тромбы в нижних конечностях, но наиболее опасны тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА — и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВСК.
Артериальный тромбоз возникает, когда тромб или закупорка закупоривают просвет артерии. Клинические симптомы зависят от места эмболии, органа или ткани, которые плохо или не кровоснабжаются. Если обструкция медленная, «резервная», коллатеральные сосуды открываются, что облегчает клинические симптомы артериального тромбоза (3). Артериальный тромбоз чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста (7).
Венозный тромбоз дифференцируют в зависимости от локализации поражения на тромбоз глубоких или поверхностных вен и легочную эмболию. Среди всех патологий системы кровообращения венозный тромбоз занимает третье место по частоте, уступая лишь ИБС и атеросклерозу. TELA является третьей наиболее распространенной причиной смерти. Начиная с 40 лет риск венозного тромбоза удваивается каждые 10 лет (5).
Описаны два варианта флебита нижних конечностей: флеботромбоз (первичный тромб, тромб прикреплен неплотно) и тромбофилия (вторичный тромб вследствие воспаления стенки сосуда, тромб плотно прикреплен) (6). Тромбофлебит чаще сочетается с тромбозом поверхностных вен (2). Чем крупнее вена, пораженная тромбозом, тем ярче его клинические симптомы. Окружающие ткани сжимаются из-за застоя крови, поскольку кровь остается в месте окклюзии, но не движется к сердцу. Венозные тромбы имеют тенденцию отрываться и перемещаться с кровотоком (тромбоэмболы). При попадании в жизненно важные органы развиваются опасные для жизни состояния [3].
Причины тромбоза
Общие причины тромбоза были описаны выше. Тромбоз артерий начинается с образования атеросклероза – атеросклеротической бляшки. Тромбоциты накапливаются вокруг него. Сама по себе бляшка может быть безвредной, но при повреждении ее поверхности в месте перелома образуются плотные сгустки. Этот процесс называется атеротромбоз. [3, 7]. Венозные тромбы возникают при изменении реологических свойств крови или в ответ на воспаление сосудистой стенки (5).
Факторы риска образования тромбозов
- артериальная гипертензия [7];
- Беременность, роды и послеродовой период [3];
- Изменения биохимического состава крови [2,3,5,7];
- васкулит [2];
- возраст > 40 лет [5];
- Врожденная тромбофилия, тромбозы, варикозное расширение вен нижних конечностей [3,5];
- застойная сердечная недостаточность [5,6];
- Злокачественные новообразования, лучевая и химиотерапия [3];
- инсульты [3,6];
- Миелопролиферативные заболевания [2, 5, 7] ;;
- Нефротический синдром и почечная недостаточность [5, 6, 7];
- ожирение (ИМТ более 30) [3];
- сердечный приступ [6];
- сахарный диабет [6, 7];
- системная красная волчанка [2];
- Хронические заболевания легких [3];
- энтероколит [5].
- героиновая зависимость [2];
- гормональная терапия [3,5];
- обезвоживание при рвоте, диарее, повышенной потливости, прямом недостатке жидкости [6];
- иммобилизация [3];
- проезд самолетом, автобусом или автомобилем с местом [3];
- Инфекционные заболевания, в том числе COVID-19 [1, 3, 5, 9];
- катетеризация центральных и периферических вен [2, 5];
- курение [6, 7] ;;
- малоподвижный образ жизни [3];
- операция [3];
- Крупные переломы костей, другие травмы [3];
- Прием оральных контрацептивов [5];
- диазепам, амиодарон, ванкомицин [2]; склеротерапия и термотерапия
- Склеротерапия и термоабляция [2];
- заболевания после эндопротезирования [3];
- неудобное положение тела [3].
Клиника тромбоза
Симптомы тромбоза могут быть общими независимо от локализации или специфическими. Общие симптомы включают боль при движении и в покое, снижение подвижности и снижение функции пораженного органа или ткани.
- Асимметрия АД измерена на обеих руках (7);
- бледная кожа оживает [7];
- боль в покое ночью [7];
- боль при движении в бедре, ягодице, голени, стопе, стреляющая или ноющая [7];
- нарушения сна [7];
- онемение, холод в конечностях [7];
- отсутствие периферической пульсации [7];
- некроз, трофические язвы, гангрена [7];
- перемежающаяся хромота [7].
- боль [6];
- припухлость, мягкая и асимметричная [6];
- посинение кожи (цианоз) [6];
- Повышение температуры кожи на конечностях [6];
- повышенная чувствительность и уплотнение поверхностных вен [2];
- Поствоспалительная гиперпигментация [2];
- расширенные подкожные вены [6];
- эритема [2].
Диагностика тромбоза
Первоначальный диагноз основывается на подробном сборе анамнеза и антропометрии (окружность голени или бедра). Шкалы Уэллса используются в диагностике острого тромбоза и в диагностике TELA [8,9].
Инструментальная диагностика включает компрессию вен или дуплексное сканирование, УЗГ-допплерографию, компрессию вен, импедансную плетизмографию, легочную ангиографию, рентгенографию или МРТ-венографию (6,9), КТ-ангиографию и МРТ (7,9).
В диагностике тромбоза артерий используются физикальные тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил-тест), определение пульсации поверхностных артерий (артерий тыла стопы), дуплексное сканирование артерий конечностей, ангиография (рентгенография сосуд, наполненный рентгеноконтрастным веществом) и измерение чрескожного напряжения кислорода [7].
Анализы при тромбозе
Лабораторные показатели играют важную роль в своевременной диагностике тромбоза. Например, в рекомендациях по ведению пациентов с формирующейся коронавирусной инфекцией прогнозируют стратификацию риска коагулопатии у пациентов с ОВИН-19 на основании простых лабораторных показателей: Д-димер, протромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [1,9]. ].
Клинический анализ крови выявляет воспаление. Он же определяет уровень тромбоцитов, т.е. самого субстрата тромбоза.
Дополнительно повышенный уровень С-реактивного белка свидетельствует об уровне воспаления в крови и риске тромбообразования.
Биохимический тест в первую очередь показывает уровень глюкозы в крови. Это может указывать на наличие сахарного диабета, одного из самых серьезных факторов риска тромбоза.
Биохимический тест также способен определить уровень протеина С, что также свидетельствует о степени тяжести тромбоза.
Повышенный уровень гомоцистеина в крови также является доказанным фактором риска тромбоза, приводящего к невынашиванию беременности и сердечно-сосудистым событиям (инфарктам и инсультам).
D-димер является лабораторным маркером образования фибрина (8). Это также указывает на наличие воспаления, как и С-реактивный белок. Уровни D-димера являются ориентиром для COVID-19 и его осложнений, включая тромбоз.
Может быть проведена комплексная антикоагулянтная программа, включающая определение антитромбина-III, D-димеров, генетических сердечных факторов и уровней тромбоцитов. Эта программа позволяет узнать, есть ли у вас тромбоз где-то в организме и есть ли у вас генетическая предрасположенность к нему. Эту программу, как и другие тесты, предлагает сеть клиник CITILAB.
Дополнительное определение уровня гомоцистеина и С-реактивного белка позволит определить биохимический риск тромбоза.
Лечение и профилактика тромбозов
Лечение тромбоза включает антикоагулянтную и антиагрегационную терапию, тромболизис, установку фильтра нижней полой вены и хирургическое удаление тромба (5).Следует учитывать осложнения антикоагулянтной терапии: большое кровотечение, гепарин-индуцированную тромбоцитопению и варфарин-индуцированный некроз кожи (5).НПВП используются для снижения риска продолжающегося тромбоза (2).В качестве вторичной профилактики назначают низкие дозы гепарина.
Рекомендуются также немедикаментозные методы лечения, такие как эластичные бинты, компрессионные чулки, местная гипотермия, лечебная физкультура [2, 4].
Профилактика тромбозов включает ряд мер, которые следует принимать в ситуациях повышенного риска тромбозов.
