Где ставится правильная запятая, когда у пациента диагностирован Helicobacter pylori? В медицинском сообществе продолжаются споры о том, какую тактику выбрать для пациента с диагнозом Helicobacter pylori, но «без боли».
Хеликобактер: лечение нельзя оставлять без внимания
Где правильно поставить запятую, если у пациента диагностирован Helicobacter pylori?
В медицинском сообществе продолжаются споры о том, какую тактику выбрать для пациента с диагнозом Helicobacter pylori, но «без боли».
«Золотой стандарт» диагностики
Прежде всего, чтобы выбрать тактику лечения, необходимо поставить правильный диагноз. Существует множество методов, от эндоскопических до небольших видеокамер размером с планшет. Больной старается подобрать максимально комфортный вариант для себя и своего кошелька, уж точно не много смелых людей, которые добровольно прошли бы гастроскопию. Не всем по карману комфортный и безболезненный метод с седацией, который сейчас стоит около 10 000 рублей. Она безболезненна и информативна, но даже среди состоятельных пациентов немало тех, кто «боится анестезии».
Дыхательный тест
Дыхательная проба – пациент дышит в специальные пакеты из фольги или тренажеры. Перед обследованием он выпивает лекарство, помеченное специальным изотопом. Затем отслеживают реакцию радиоактивной метки. Сравнивая количество изотопа углерода в выдыхаемом воздухе с образцом перед приемом изотопного препарата, врачи могут определить, присутствует ли в организме Helicobacter pylori. Это информативный и относительно дешевый тест. Если результат отрицательный, человек считается свободным от бактерий, и дальнейшее тестирование не проводится.
Анализ крови на иммуноглобулины G и M (IgG и IgM)
Если анализ крови на Helicobacter pylori IgG положительный, либо у человека была инфекция (т.е. человек ранее лечился от Helicobacter и у него есть антитела в крови), либо человек является носителем, т.е. инфицирован Helicobacter пилори. Положительный результат IgG также может присутствовать во время лечения. Но результат может быть как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Если пациент принимал ингибиторы протонной помпы или ингибиторы висмута менее чем за 2 недели до теста, результат IgG может быть недостоверным. Точность этого теста колеблется от 75% до 86%.
Эндоскопия
Считается самым надежным и «эталонным» методом диагностики хеликобактерной инфекции. Существует экспресс-исследование биоптата слизистой оболочки, при котором на месте определяется наличие бактерий. И есть гистологическое исследование. Обязательно берется биопсия из разных участков слизистой оболочки желудка. Это поточный метод, но очень надежный, который позволяет определить характер клеток биопсии: есть ли в ткани опухоли, воспаления, каков характер слизистого отделяемого. Он также позволяет определить, является ли это атрофическим или нормальным гастритом.
Существует некоторый скептицизм в отношении таких революционных методов, как капсульная эндоскопия. Это популярный и удобный метод, но капсула с микрокамерой может не показать все части пищеварительного тракта. В сложных случаях может застревать в грыжах, выпячиваниях и дивертикулах. А может и не увидеть их. С помощью этой капсулы также невозможно получить биопсию.
Что дальше?
Точная диагностика – залог успеха. Однако возникает вопрос: что делать дальше? Схема лечения рекомендована европейской исследовательской группой Helicobacter pylori при так называемом Маастрихтский консенсус. С 1997 года появилось четыре таких консенсуса. В ноябре 2016 года был принят пятый. Каждый последующий Маастрихт дополняет предыдущие на основе клинических испытаний в европейских странах. Россия также предоставляет свои анализы экспертам комитета этой европейской группы.
Лечение хеликобактера во всех случаях антибактериальное.
Различают терапию первой и второй линии. Существует также тройная терапия, которую назначают при отсутствии дефекта слизистой оболочки, и квадротерапия при наличии дефекта слизистой (эрозии или язвы). Тогда врач назначает препараты висмута, обладающие местным ранозаживляющим действием.
Могут быть случаи, когда терапия первой линии малоэффективна. Терапия первой линии обычно эффективна на 70-98% при правильном соблюдении указаний врача. Однако может быть индивидуальная резистентность, противопоказания или побочные эффекты. Например, существует достаточно высокая резистентность к кларитромицину первой линии, и для этих пациентов существуют специальные схемы лечения. Также может быть плохая переносимость препарата с диареей, рвотой и металлическим привкусом во рту. В этом случае кларитромицин можно заменить на левофлоксацин или нифурател. Если первые две линии лечения
неэффективны, проводят посев на чувствительность к антибиотикам и в зависимости от результатов посева подбирают терапию. В этом случае говорят, что мы имеем дело с резистентной формой Helicobacter pylori.
Приходите к нам еще!
К моменту назначения схемы лечения общение между пациентом и врачом обычно заканчивается. Особенно, если неприятные симптомы утихли. Пациент экономит время и деньги — потому что «нет боли». Это плохая тактика.
После прохождения курса необходимо проверить, эффективен ли он. Это не делается в 90% случаев. Через две недели после окончания лечения следует провести анализ кала на наличие антигена Helicobacter pylori. Если отрицательный, то все в порядке! При положительном результате при любой концентрации, даже минимальной, следует предположить, что лечение не было эффективным, и следует выбрать новое.
Неизлечимость Helicobacter pylori — медицинский миф. Если пациенты не проходят контрольные анализы, а затем, например, возвращаются через год с той же проблемой и у них повторно диагностируют Helicobacter pylori, невозможно определить, произошел ли рецидив инфекции или терапия оказалась неэффективной. Helicobacter pylori – это инфекция, микроб. Нет зародыша, нет проблемы.
Однако мы не должны упускать из виду тот факт, что существует сопротивление, которое может привести к тому, что первая линия терапии не даст желаемых результатов. Есть проблема резистентности, и в этом случае очень важна правильная диагностика и обязательное диспансерное наблюдение.
Лечить ли, если «не болит»?
Второй большой вопрос – лечить ли диагностированную Helicobacter pylori, если нет явных симптомов, нет эрозий или язв и в принципе «ничего не болит». Дополнительным аргументом в пользу лечения является онкогенный фактор этой бактерии – есть крупные исследования, показывающие, что в ряде случаев она является отдаленным фактором риска рака желудка. Некоторые исследователи отмечают, что между заражением и диагнозом рака проходит в среднем 30-40 лет. Поскольку эта бактерия была идентифицирована и описана сравнительно недавно, а Нобелевская премия была присуждена исследователям Робину Уоррену и Барри Маршаллу в 2005 году, результаты столь категоричных исследований уже давно являются предметом горячих споров.
Долгое время считалось, что абсолютные показания к лечению являются обязательными. Этими показаниями были: язвенная болезнь, атрофические изменения слизистой оболочки больного, лимфома и рак желудка у родственников. Все остальное воспринималось как относительный сигнал, за которым просто нужно было следить. Однако эта тактика была изменена Киотским глобальным консенсусом 2015 г. по заболеваниям, связанным с Helicobacter pylori. Эксперты консенсуса признали онкогенность бактерий и теперь, после оценки всех возможных рисков антибиотикосодержащих осложнений, при выявлении рекомендуется обязательная эрадикация Helicobacter pylori.
Эта бактерия может жить в организме длительное время и вызывать не только язвы и эрозии, требующие длительного лечения, но в высоких концентрациях считается предраковым состоянием, вызывая сначала атрофический гастрит, а затем рак.
Другое дело, когда у человека диагностирована язва, но наличие Helicobacter pylori вызывает сомнения.
Действия врача при выборе терапии должны быть обоснованы. Стандартом выявления язвы является противоязвенная терапия плюс определение наличия у пациента Helicobacter pylori.
Как пример врачебной ошибки и последствий бесконтрольной антибиотикотерапии, по телевизору активно рекламировался один из препаратов висмута.
Прямого антибактериального действия у этого препарата нет, его назначали при язвах, гастритах, как ранозаживляющее средство.Но были исследования, подтверждающие, что он убивает 3% Helicobacter pylori.И это стало рекламироваться так.Пациенты начали верить, что он убивает бактерии, и стали использовать его массово, бесконтрольно.
Такая тактика лечения и самолечения порождают мифы о неизлечимости Helicobacter pylori как таковой.
Главное, чтобы больной не занимался самолечением и самодиагностикой, а при появлении симптомов желудочно-кишечной патологии должен обратиться к гастроэнтерологу.
