Апресян Сергей Владиславович, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Государственной клинической больницы Ф.И. Иноземцева, д-р хаб. доктор медицинских наук, профессор, и Полина Георгиевна Габай, генеральный директор «Факультета медицинского права», адвокат по медицинскому праву, рассказывают о медико-правовых проблемах российского акушерства и гинекологии
Юридические аспекты кесарева сечения: отказ, желание или каприз
Сергей Владиславович, недавно мы обсуждали различные юридические вопросы, связанные с беременностью и родами несовершеннолетних девочек. Однако мне кажется, что это далеко не все проблемы, связанные с несовершеннолетними беременными. Осмелюсь сказать, что они часто очень небрежно относятся к своему здоровью и обращаются в медицинские учреждения, часто на позднем сроке беременности. И все же беременность без врачебного контроля может негативно сказаться как на здоровье матери, так и на плоде.
Беззаботное отношение беременных женщин к здоровью своего будущего ребенка — явление, как ни странно, обычное. И не только среди несовершеннолетних. Одним из наиболее ярких примеров является отказ женщины от операции кесарева сечения, где такой отказ практически неизбежно приводит к неблагоприятному исходу, в том числе к гибели или тяжелым травмам плода. Причин может быть много: предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, анатомическое сужение костей таза до 3 — 4 градусов, поперечное положение плода и т.д. И беременная женщина, даже после всех разъяснений и предостережений, упорно отказывается от кесарева сечения и хочет родить во что бы то ни стало. Но показания к кесареву сечению могут появиться до или даже во время родов, когда фактически речь идет о полностью развитом ребенке. Что должен делать врач в этом случае?
Беременная женщина, как и любой другой человек, пользуется всеми основными правами и свободами, предоставленными Конституцией Российской Федерации и международно-правовыми документами. Эти права включают право на жизнь, право на здоровье, право на медицинскую помощь и право на отказ от медицинского вмешательства. Кесарево сечение является медицинским вмешательством, поэтому его нельзя проводить против воли женщины. Конечно, мне трудно об этом судить, но лично я не думаю, что это очень здорово. Некоторые страны разработали иной подход к этой проблеме.
Если мы говорим о России, то женщина имеет право отказаться от кесарева сечения, даже если это единственно возможный способ для ее будущего ребенка родиться живым. Лучшее, что может сделать врач в этом случае, это попытаться найти аргументы и убедить беременную передумать. Я думаю, что действительно опытный и вдумчивый врач всегда или почти всегда найдет подход к такой матери и сумеет поговорить с ней на «ее языке». Если это так, важно, чтобы ее согласие на кесарево сечение было представлено в письменной форме.
К сожалению, вы правы, и это почти все, что осталось. Получается, что врач обязан быть не только врачом, но и терапевтом. Есть ли другие варианты выполнения кесарева сечения и сохранения плода? Как это не нарушает закон?
Ну разве что кесарево сечение необходимо не только для спасения жизни плода, но и для спасения жизни беременной женщины. И сама она не может выразить свою волю, например, без сознания или в крайне неподходящем состоянии. Тогда операция может быть произведена без согласия консилиума или лечащим врачом (дежурным), если нет возможности созвать консилиум.
В общем, все ясно — закон на стороне беременной. Но, может быть, есть какие-то юридические рычаги, защищающие будущего ребенка? Предстанет ли мать позже перед судом? Ведь с медицинской точки зрения ее отказ от операции фактически убивает будущего ребенка.
Согласно Конституции Российской Федерации, человек приобретает свои права с момента рождения. И защита человеческой жизни тоже начинается с рождения. Даже если плод достиг гестационного возраста и полностью жизнеспособен, он считается частью тела матери до тех пор, пока не будет произведено родоразрешение или кесарево сечение. По действующему законодательству нерожденный плод не считается человеком, и поэтому беременная женщина даже на позднем сроке не несет ответственности за действия (или бездействие, как в данном примере), приведшие к его гибели.
Однако, если в начале родов была обнаружена необходимость произвести кесарево сечение, мать отказалась и ребенок умер, то в зависимости от обстоятельств его смерти может возникнуть вопрос об уголовной ответственности матери за смерть по неосторожности. В уголовном праве существует понятие преступной неосторожности — когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но без достаточных на то оснований предположительно надеялось предотвратить эти последствия. Если врачи предупреждали роженицу, что ее ребенок умрет без экстренной операции, она осознавала опасность своего бездействия.
Минуточку, но есть общая проблема с «домашними родами». Женщины рожают в доме, где, естественно, нет медицинского образования для нее и для новорожденного. И, к сожалению, бывают случаи, когда новорожденные умирают. Таким образом, такое поведение является преступлением по неосторожности со стороны женщины. Однако я не слышала, чтобы кого-то «посадили» за роды дома.
Было несколько громких дел. Например, в соседней Республике Беларусь (со схожим уголовным законодательством) женщину осудили за непредумышленное убийство по неосторожности. Она рожала дома, и ребенок захлебнулся околоплодными водами. Однако позже апелляционный суд отменил ее обвинительный приговор и признал ее невиновной за отсутствием состава преступления. Европейский суд по правам человека в решении от 11.12.2011 г. В деле Дубска и Крейзова против Чешской Республики в 2014 году он отметил, что «выбор места, обстоятельств или метода родов мог увеличить риск для здоровья и безопасности новорожденного» и что «ситуации (… ), в которых медицинские работники не могут оказать матерям родовспоможение на дому и в которых отсутствует специальная неотложная помощь при домашних родах, повышают риск для жизни и здоровья новорожденного».
Но вы сами сказали, что женщину все-таки признали невиновной. Таким образом, фактически остаются безнаказанными такие безрассудные действия, как «домашние роды», что только усугубляет эту пагубную тенденцию.
На практике привлечь женщину к ответственности за смерть ребенка при домашних родах сложно. Во-первых, она должна быть предупреждена врачом об опасности домашних родов: требуется надлежащим образом оформленный отказ от госпитализации. Во-вторых, должна существовать причинно-следственная связь между смертью новорожденного и домашними родами. Если ребенок рождается мертвым или неспособным к жизни, причинно-следственной связи нет. Необходимо доказать, что существует 100% вероятность того, что ребенок выживет при родах в условиях медицинской санации. Наконец, даже если все вышеперечисленное будет доказано, нет уверенности, что женщина будет привлечена к уголовной ответственности. В судебной практике существует понятие невиновного вреда, исключающее уголовную ответственность. Согласно им деяние признается невиновным, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических свойств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузка. Все согласятся с тем, что роды — это чрезвычайно стрессовый опыт для женщин.
Кесарево сечение не по показаниям, а по желанию
В акушерско-гинекологической практике бывают излишества и строго противоположные всему, о чем мы говорим. Приходит молодая, здоровая женщина и просит сделать кесарево сечение, когда пора рожать. Без каких-либо показаний, чтобы избежать естественного процесса родов. Он боится будущего процесса родов, возможной боли. Я как врач всегда объясняю, что кесарево сечение — это полноценная операция со всеми возможными рисками. Сама операция несет определенные риски, как и сопровождающая ее анестезия. Даже если анестезия не общая, а спинальная или эпидуральная, риск для роженицы все равно есть. Конечно, роды – процесс не из легких, но я, как и большинство акушеров, сторонник естественных родов, кесарево сечение – это хорошо и полезно, но строго по показаниям. Поэтому мы обычно отказываемся от таких пациентов. Но, хотелось бы спросить, есть ли у нас основания для отказа в законе? Не обвинят ли самого врача в необоснованном отказе в оказании медицинской помощи?
Если говорить только о законе, то нет закона, в котором бы говорилось, что «производство кесарева сечения по желанию пациентки запрещено». Но есть методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 2008 г. (от 13 марта 2008 г. № 1813-ВС), которое называется «Кесарево сечение в современном акушерстве». Там сказано: «Кесарево сечение должно быть произведено своевременно и по строгим показаниям». И тут есть список таких показаний. Конечно, в этот список входят достаточно серьезные заболевания, и нет никакого «патологического страха перед родами» или «низкого болевого порога» или чего-то в этом роде.
Конечно, рекомендации Минздрава носят рекомендательный характер и не являются обязательными. Однако как юрист я советую врачам прислушиваться не только к обязательным актам Минздрава, но и к рекомендациям. Их значение может значительно возрасти, если дело дойдет до суда. Пациентка может подать в суд на врача или медицинскую организацию, которые провели операцию без медицинских показаний и причинили вред ее здоровью.
Извините, но речь идет о тех случаях, когда пациентка сама попросила кесарево сечение. Если врач решит ее выполнить по желанию пациентки, он получит ее письменное согласие. Какая тогда ответственность?
В статье 1064 ГК РФ указано, что в возмещении ущерба может быть отказано, если вред причинен по ходатайству или с согласия потерпевшего и действия потерпевшего не нарушают моральных устоев общества. Однако я хотел бы выделить два момента. Во-первых, в компенсации может быть отказано, а может и не быть. Иными словами, все будет зависеть от мнения судьи, рассматривающего дело. Во-вторых, эта статья применяется только в том случае, если вредные действия не нарушают моральных принципов общества. С другой стороны, проведение операции беременной женщине без показаний, тем более операции с осложнениями, с возможным влиянием на ее репродуктивную функцию в будущем, может быть расценено судом как поведение, нарушающее моральные устои общество. Поэтому вопрос об учете иска пациента и возмещении причиненного вреда во многом будет зависеть от субъективного мнения суда.
